Prof.Dr. Kaan AYDOS
Çeşitli hastalıklar erkekte spermatogenez ya da ejakulasyon ve penil ereksiyonu bozarak infertiliteye yol açabilirler. Bir çok sistemik hastalığın spermatogenez üzerine doğrudan zararlı etkisi olduğu bilinmektedir. Her ne kadar infertilite, ciddi hastalığı olan erkeklerde fazla önemsenen bir faktör değilse de, bazı hastalıkların ilk belirtisi üreme fonksiyonlarında bozulma olabilir. Burada infertil erkeği muayene eden hekimin bu hastalıklar konusunda yeterli bilgiye sahip olması, en azından şüphelenerek gerekli muayene ve tetkikleri yapması gerekir.
İnfertilite ile birlikte seyreden hastalıklar genel olarak 3 grupta toplanabilir (9).
1) Endokrin bozukluklar: Üreme fonksiyonlarının ve cinsel fonksiyonların normal olarak devam edebilmesi sağlam bir hipotalamus – hipofiz – testis aksının varlığına bağlıdır. Hormon salgılayan tümörlerin bu aks üzerine ters etkileri ya da nonfonksiyonel tümörlerin yaptıkları basılar neticesinde üreme fonksiyonları bozulabilir. Hiperprolaktineminin ise, tümörün hipofizde LH ve FSH salgılayan hücreler üzerine direk bası yaparak ya da hipotalamustan GnRH salgılanmasını inhibe ederek veya periferik hedef androjen dokularını etkileyerek fertiliteyi engellemesi mümkündür. Aşırı androjen salgılayan hastalıklarda da hipofiz – hipotalamus üzerine artmış feed-back etkiyle gonadal fonksiyonlar bozulabilmektedir (Tablo 1).
Hipofiz tümörleri
SSS tümörleri
Adrenal karsinom
Konjenital adrenal hiperplazi
Leydig hücreli tümör
Klinefelter sendromu
Androjen dirençli hastalıklar
Kalmann sendromu
Tablo 1. Endokrin sistemi etkileyerek infertilite ile birlikte seyredebilen medikal hastalıklar.
2) Spermatogenez bozukluğu ile birlikte seyreden hastalıklar: Spermatogenez, haploid genotipte germinal hücrelerin yapıldığı, mitoz ve mayoz bölünmelerin birlikte seyrettiği kompleks bir proçestir. Bu işlem sağlam bir nöroendokrin etkileşimi gerektirir. Ayrıca, yeterli nutrisyonel bir ortamın sağlanmış olması ve vücut ısısından daha düşük bir ısı da şarttır. Bu proçes bir çok medikal hastalık ya da anomali neticesi bozulabilir ve infertilite ortaya çıkabilir.
Testislerin maliğn tümörlerine infertil hasta grubunda daha sık rastlanılabilmektedir. Ayrıca, testis kanserli çoğu erkekte tedaviye başlamadan önce sıklıkla fertilite de bozulmuştur. İnmemiş testis olgularında gerek infertilite gerekse testis tümörü gelişme sıklığı normalden oldukça fazladır. Tek taraflı inmemiş testis bulunan olguların %30’unda infertilite bulunması bu patolojinin bilateral etkisini vurgular niteliktedir. Genel populasyonda %10-20 oranında rastlanılan varikoselin sıklığı infertil erkekler arasında %30-40’a çıkmaktadır. Testis tümörü ve inmemiş testis olgularında da rastlanıldığı gibi, tek taraflı varikoselin bilateral testis fonksiyonlarında bozulma yapması mümkündür. Sağ tarafta ortaya çıkan bir varikosel hekimi testiküler venöz dönüşü engelleyen bir retroperitoneal hastalık konusunda uyarmalıdır. Özellikle retroperitoneal lenfoma ve sarkomlar ile büyük böbrek kanserleri ilk akla gelmelidir. Kartagener sendromu gibi sistemik bir hastalığın varlığı da spermatogenezi bozmuş olabilir. Spermatozoanın flagellumu ile solunum yollarındaki flagellaların mikrotubuli yapıları birbirleriyle aynıdır. Bu nedenle, total sperm motilite bozukluğu olgularında bu patoloji de akla gelmelidir (tablo 2).
Testis tümörleri
Retroperitoneal tümörler (varikosel yaparak)
İnmemiş testis
Kartagener sendromu
Tablo 2. Spermatogenezi etkileyen medikal hastalıklar.
3) Ejakulasyon bozuklukları: Nöromuskuler bir işlev olan ejakulasyon, aynı zamanda sağlam bir sperm taşıyıcı kanal sisteminin varlığını da
gerektirir. Bu işlem otonom sempatik sinir sistemi (T10-L2) ve somatik sinir sistemi (S2-4) sayesinde işler. Bunlarda bozukluk yapan anatomik defektler ile otonom ve somatik sinir sistemi bozuklukları infertilite nedeni olabilirler (tablo 3).
Diyabet mellitus
Multiple skleroz
Spinal kord travmaları
Retroperitoneal operasyonlar
Nörotoksik ilaçlar
Vaz agenezi ile birlikte olan kistik fibrozis
Young sendromu
Genitoüriner anomaliler
Tablo 3. Ejakulasyonu etkileyen medikal hastalıklar.
Yukarıda sayılan hastalıklar infertil erkeklerde nadir görülmekle birlikte ortaya çıktıkları zaman hayati önem taşımaktadırlar. Özellikle erken tanı konularak tedaviye gidilmeleri şahıs için bir şanstır. Günümüzde ÜYT’deki ilerlemeler infertil erkeğin araştırılmasında çoğu kez yeterli bir muayenenin yapılmasının ihmal edilmesine neden olmuştur. Tecrübesiz hekimler ya da konunun uzmanı olmayanlarca hastanın değerlendirilmesi, bu hastalıkların gözden kaçması ve tanıda gecikmelerle sonuçlanabilir. Buda bize tek başına bir spermiyogram ile hastanın takip edilmesi durumunda, eşlik eden ve hayati tehlikeye sahip olabilecek önemli hastalıkların teşhis edilemiyeceğini göstermektedir. Bu nedenle erkek faktörü infertilite ile baş vuran bütün erkekler bir üro- androloji uzmanı tarafından komple değerlendirimden geçirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Mosher WD, Pratt WF: Fecundity and infertility in the United Sates: incidence and trends. Fertil Steril, 56: 192-193, 1991.
2. Yamamoto M, Hibi H, Tsuji Y, Mhyake K: The effect of varicocele ligation on oocyte fertilization and pregnancy after failure of fertilization in in vitro fertilization-embryo transfer. Hinyokika Kiyo, 40; 683-687, 1994.
3. Dubin L, Amelar RD: Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study. Urology, 10; 446-449, 1977.
4. Schlegel PN: Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele- associated infertility? A cost-effectiveness analysis. Urology, 49; 83-90, 1997.
5. Schlegel PN, Goldstein M: Microsurgical vasoepididymostomy: refinements and results. J Urol, 150: 1165-1170, 1993.
6. Torok L: Treatment of oligozoospermia with tamoxifen (open and controlled studies). Andrologia, 17: 497-500, 1985.
7. O’Donovan P, Vandekerckhove P, Lilford L, et al: Treatment of male infertility: is it effective? Review and meta-analyses of published randomized controlled trials. Hum Reprod, 8: 1209-1214, 1993.
8. Suleiman SA, Ali ME, Zaki ZM, el Malik EM, Nasr MA: Lipid peroxidation and human sperm motility: protective role of vitamin E. J Androl, 17: 530-537, 1996.
9. Jarow JP: Life-threatening conditions associated with male infertility. Urol Clin North Am, 21: 409-415, 1994.
10. World Health Organization: WHO semen manual for the examination of human semen and cervical mucus. Cambridge, Cambridge University Press, 1997.
11. Eggert-Kruse W, Bellmann A, Rohr g, tilgen W, Runnebaum B: Differentiation of round cells in semen by means of monoclonal antibodies and relationship with male infertility. Fertil Steril, 58: 1046-1050, 1992.
12. Wolff : Methods for the detection of male genital tracy inflammation. Andrologia, 30 (Suppl 1): 35-39, 1998.
13. Wolff H: The biologic significance of white blood cells in semen. Fertil Steril, 63: 114-119, 1995.
14. Wolf H, Poltich JA, Martinez A, et al: Leukocytospermia is associated with poor semen quality. Fertil Steril, 53: 528-534, 1990.
15. Turek PJ, Lipshultz LI: Immunologic infertility. Urol Clin North Am, 21: 447-469, 1994.
16. Hill JA, Haimovici F, Politch JA, et al: Effects of soluble products of activated lymphocytes and macrophages (lymphokines and monokines) on human sperm motion parameters. Fertil Steril, 47: 460-465, 1987.
17. Bar-Chama N, Goluboff E, Fisch H: Infection and pyospermia in male infertility: is it really a problem? Urol Clin North Am, 21: 469-475, 1994.
18. Eggert-Kruse W, Pohl S, Naher H, et al: Microbial colonization and sperm- mucus interaction results in 1000 infertile couples. Hum Reprod, 7: 612-620, 1992.
19. Gnarpe H, Friberg J: Mycoplasma and humanreproductive failure. I. The occurrence of different mycoplasmas in couples with reproductive failure. Am J Obstet Gynecol, 114: 727-731, 1972.
20. Busolo F, Zanchetta R: The effect of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum on hamster egg in vitro penetration by human spermatozoa. Fertil Steril, 43: 110-114, 1985.
21. Toth A, Leser ML, Brooks C, et al: Subsequent pregnancies among 161 couples treated for T-mycoplasma genital tract infection. N Eng J Med, 308: 505-507, 1983.
22. Hollanders JMG, Carver-Ward JA: Male infertility from A to Z. Studies in profertility series. vol. 4, p. 27, The Parthenon Pub. New York, 1996.
23. Marshburn PB: The role of antisperm antibodies in infertility. Fertil Steril, 61: 799-811, 1994.
24. Anderson DJ: Cell-mediated immunity and inflammatory processes in male infertility. Arch Immunol Ther Exp, 38: 79-85, 1990.
25. Dimitrov DG, Sedlak R, Nouza K, et al: A quantitativa objective method for the evaluation of antisperm cell mediated immunity in humans. J Immunol Methods, 154: 147-153, 1992.
26. Aitken J, Fisher H: reactive oxygen species generation and human spermatozoa: the balance of benefit and risk. Bioessays, 16: 259-264, 1994.
27. Asch R, Simerly C, Ord T, et al: The stages at which human fertilization arrests: microtubule and chromosome configurations in inseminated oocytes which failed to complete fertilization and development in humans. Hum Reprod, 10: 1897-1906, 1995.
28. Navara C, First N, Schatten G: Microtubule organization in the cow during fertilization, polyspermy, parthenogenesis and nuclear transfer: the role of the sperm aster. Devel Biol, 162: 29-40, 1994.
29. Bar-Chama N, Lamb DJ: Evaluation of sperm function: what is available in the modern andrology laboratory?. Urol Clin North Am, 21: 433-446, 1994.
30. Horbay GLA, Cowell CA, Casper RF: Multiple follicular recruitment and intrauterine insemination outcomes compared by age and diagnosis. Hum Reprod, 6: 947-952, 1991.
31. Horvath P, Bohrer M, Sheldon R, et al: The relationship of sperm parameters to cycle fecundity in superovulated women undergoing intrauterine insemination. Fertil Steril, 52: 288-294, 1989.
32. Riedel HH, Hübner F, Ensslen SC, et al: Minimal andrological requirements for in-vitro fertilization. Hum Reprod, 4(suppl): 73-77, 1989.
33. Edwards RG, Fishel SB, Cohen J, Fehilly CB, et al: J In Vitro Fert Embryo Transf, 1: 3-23, 1984.
34. Van der Zwalmen P, Bertin-Segal G, Geerts L, et al: Sperm morphology and IVF pregnancy ratecomparison between Percoll gradient cetrifugation and swim-up procedure. Hum Reprod, 6: 581-588, 1991.
35. Schlegel PN: Management of ejaculatory duct obstruction. In: Infertility in the male. Lipshultz LI, Howards SS (eds), 3th ed., p: 385-394, Mosby-Year Book, Inc, Missouri, 1997.
36. Colpi GM, Negri L, Mariani ME, Aydos K, et al: Male distal genital tract ultrasonography in excretory infertility. Prog Reprod Biol Med, 15: 119-129, 1992.
37. Schoysman R, van de Casseye M: Epididymal oligospermia, in. Microsurgery of male infertility, Schoysman R (ed), s. 249-254, Fondazione per gli studi sulla riproduzione umana, Palermo, 1994.
38. Schoysman R: Microsurgery of male infertility. Fondazione per gli studi sulla riproduzione umana, Palermo, 1994.
39. Van Steirteghem AV, Nagy P, Joris H, et al: Results of intracytoplasmic sperm injection with ejaculated, fresh and frozen-thawed epididymal and testicular spermatozoa. Hum Reprod, 13(suppl 1): 134-142, 1998.
40. Devroey P: ICSI with testicular sperm: techniques for retrieval in obstructive and non-obstructive azoospermia. Treatment of infertility: the new frontiers. Filicori M, Flamigni C (eds), Communications media for education, New Jersey, 1998.
41. Antinori S, Versaci C, Dani G, et al: Fertilization with human testicular spermatids: four successful pregnancies. Hum Reprod, 12: 286-291, 1997.
42. Silber SJ, Johnson L: Are spermatid injections of any clinical value ? Hum Reprod, 13: 509-523, 1998.
43. Vanderzwalmen P, Nijs M, Schoysman R, et al: The problems of spermatid microinjection in the human: the need for an accurate morphological approach and selective methods for viable and normal cells. Hum Reprod, 13: 515-519, 1998.
44. Tesarik J, Greco E, Mendoza C: ROSI, instructions for use: 1997 update. Hum Reprod, 13: 519-523, 1998.
45. Gandini L, Lenzi A, Lombardo F, et al: Immature germ cell separation using a discontinuous Percoll gradient technique in human semen. Hum Reprod, 14: 1022-1027, 1999.
46. Schlegel PN, Su LM: Physiological consequences of testicular sperm extraction. Hum Reprod, 12: 1688-1692, 1997.
47. Verheyan G, De Croo I, Tournaye H, et al: Comparison of four mechanical methods to retrieve spermatozoa from testicular tissue. Hum Reprod, 10: 2956-2959, 1995.
48. Crabbe E, Verheyen G, Silber S, et al: Enzymatic digestion of testicular tissue may rescue the intracytoplasmic sperm injection cycle in some patients with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod, 13: 2791-2796, 1998.
49. Bertin G, Nijs M, Vandamme B, Vanderzwalmen P: Laboratory methods in medically assisted procreation. Schoysman infertility management foundation, Vilvoorde, Belgium, 1997.
50. Nagy ZP, Verheyen G, Tournaye H, et al: An improved treatment procedure for testicular biopsy specimens offers more efficient sperm recovery: case series. Fertil Steril, 68: 376-379, 1997.
51. Tesarik J, Greco E, Rienzi L, et al: Differentiation of spermatogenetic cells during in-vitro culture of testicular biopsy samples from patients with obstructive azoospermia: effect of recombinant follicle stimulating hormone. Hum Reprod, 13: 2772-2781, 1998.
52. Elder K, Elliot T: The use of testicular and epididymal sperm in IVF: culture of testicular sperm. World wide conferences on reproductive biology. p. 46-49, Ladybrook pub., MAD print and delivery, Morley, West Australia 6062, 1998.
53. Fischer R, Baukloh V, Naether OGJ, et al: Pregnancy after intracytoplasmic sperm injection of spermatozoa extracted from frozen-thawed testicular biopsy. Hum reprod, 11: 2197-2199, 1996.
54. Anafarta K, Yaman Ö: Erkek cinsel işlev bozuklukları: etyopatogenez ve tanı. Temel Üroloji, ed: Anafarta K, Göğüş O, Bedük Y, Arıkan N. s. 1043-1084, Güneş Kitabevi, Ankara, 1998.
55. Steers WD: Neurol control of penile erection. Semin Urol, 8: 66-70, 1990.
56. Verheyen G, De Croo I, Tournaye H, et al: Comparison of four mechanical methods to retrieve spermatozoa from testicular tissue. Hum Reprod, 10: 2956-2959, 1995.
57. Tournaye H, Joris H, Verheyen G, Camus M, Devroey P, Van Steirteghem: Sperm parameters, globozoospermia, necrozoospermia and ICSI outcome. Treatment of infertility: the new frontiers. Filicori M, Flamigni C (eds), Communications media for education, New Jersey, 1998.
58. Flaherty SP, Payne D, Swann NJ, Matthews CD: Aetiology of failed and abnormal fertilization after intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod, 10: 2623-2629, 1995.
59. Liu J, Nagy ZP, Joris H, et al: Analysis of 76 total-fertilization-failure cycles out of 2732 intracytoplasmic sperm injection cycles. Hum reprod, 10: 2630-2636, 1995.
60. Nagy ZP, Liu J, joris H, et al: The results of intracytoplasmic sperm injection is not related to any of the three basic sperm parameters. Hum reprod, 10: 1123-1129, 1995.
61. Liu J, Van Steirteghem AC, Nagy Z, et al: Successful fertilisation and establishment of pregnancies in patients with round-headed spermatozoa. Hum Reprod, 10: 626-629, 1995.
62. Rolf C, Cooper TG, Yeung CH, Nieschlag E: Antioxidant treatment of patients with asthenozoospermia or moderate oligoasthenozoospermia with high-dose vitamin C and vitamin E: a randomized placebo-controlled, double-blind study. Hum Reprod, 14: 1028-1033, 1999.
63. Khorram O, et al: Reproductive technologies for male infertility. J Clin Endocrinol Metab 86: 2373, 2001.
