TESE İLE SPERM ÇIKMADI, NE OLACAK?!.

 Prof.Dr. Kaan AYDOS

Daha önce TESE yapılmış, ama sperm hücresi bulunamamış. Gerçekten de, TESE yapılan erkeklerin %40-50’sinde hücre bulunamayabilir. Bu durumda tüp bebeğe de geçilemez.

Yine de bir şansınız olabilir. Değişik merkezlerde yapılan uygulamalarda tekrarlayan TESE’lerden sonra sperm bulunabileceği ve tüp bebeğe geçilebileceği gösterilmiştir. Burada 4 farklı protokol uygulanabilir.

1) HCG tedavisi ile testosteronun yükseltilmesi

2) FSH’nın yükseltilmesi

3) Testosteron/ Estrojen oranının düzeltilmesi

4) Yükselmiş FSH’nın düşürülmesi

Tedavinin bundan sonraki aşamasında amacımız, ilk TESE denemesi ile olgun sperm hücresi çıkmamış olsa bile, ikinci denemede TESE ile tüp bebek yapmaya uygun sperm hücresi bulmaktır.

İkinci TESE ile olgun sperm hücresi bulma şansını tahmin ettiren bir parametre, ilk uygulamada alınan biyopsidir. Eğer ilk TESE sırasında testislerden biyopsi alınmışsa, biyopsi materyali bir kez daha dikkatle incelenmeli. Bu konuda en geniş çalışmayı Amerika St Louis’den Dr. Sherman Silber yapmıştır. Silber’in sonuçlarına göre; biyopsi dokusunda her tüp başına ortalama 3’ün üzerinde spermatid dediğimiz olgunlaşmamış sperm hücresi sayılıyorsa, bu olgularda daha dikkatli bir mikroTESE yapılırsa olgun sperm hücresi bulunabilir. Araştırıcılar bu durumda ejakulat da bile olgun sperm hücresinin çıkması gerektiğini söylemişlerdir. Buna dayanılarak, eğer daha önceden sadece testis biyopsisi yapılmışsa ya da TESE sırasında biyopsi de alınmışsa, biyopsi örneklerinin yeniden incelenmesi önerilir. Tubül başına üçün üzerinde spermatid görülürse, ikinci TESE ile sperm bulma şansının olduğu kanısına varılabilir.

Gelelim ilk TESE sırasında biyopsi alınmamış olgulara. İşte bunlarda yukarıdaki hormon tedavileri uygulanarak testislerde sperm üretiminin uyarılması denenebilir. Peki, bu tedavileri yaparken testiste olgun sperm hücresi geliştiğini nasıl anlayabileceğiz? Bunu kesin olarak anlamak her zaman mümkün değildir. Ama bazı ipuçlarına bakarak tahmin edebiliriz. Testislerde sperm geliştiğinin en önemli göstergesi meninin incelemesinde öncü sperm hücrelerinin görülmesidir.

Burada şunu bilmek gerekir: normal, standart bir sperm analizi sadece olgun sperm hücresinin çıktığını gösterir. Henüz tam olgunlaşmamış, bizim spermatid dediğimiz hücreleri göstermez. Oysa spermatid bulunması çok önemlidir. Çünkü menide olgunlaşmamış spermatidler varsa, 1) TESE ile olgun sperm bulabiliriz ya da 2) bu hücreleri hormon tedavisi ile olgun hale getirebiliriz (genetik malzemeleri kondanse olmamış spermatidlerin, genetik malzemeleri kondanse olmuş hale gelmesi). İyi de, standart sperm testinde bu hücreleri göremiyoruz, o halde nasıl olur da bunların varlığını gösterebiliriz?

Menide olgunlaşmamış sperm hücrelerinin çıktığını en iyi flow sitometri dediğimiz özel bir teknik gösterir. İsrail Tel Aviv Üniversitesi’nden bir grup araştırıcı, standart yöntemle semen analizi yapılan ve hiç sperm bulunmayan erkeklerde flow sitometri yaptıklarında, biraz önce bahsettiğimiz olgunlaşmamış hücrelerin de çıkıyor olduğunu ortaya koymuştur (Motola 2005). Yakın tarihlerde Almanya Münster Üniversitesi’nden Prof. E. Nieschlag da (Yeung 2009), azoospermi bulunmasına rağmen bu erkeklerin semenleri ayrıntılı incelendiğinde aslında olgunlaşmamış spermlerin de mevcut olduğunu bildirmiştir.

Ama flow sitometri dediğimiz yöntem oldukça zahmetli ve her zaman yapma olanağının bulunmadığı bir uygulamadır. Daha pratik bir yöntem ise, Papanicolaou boyama tekniğidir. Bu yöntemle semen boyandığında sperm hücreleri kolaylıkla seçilebilir. Gerçekten de, flow sitometri ile bu boyama yönteminin anlamlı derecede benzer sonuçlar verdiği gösterilmiştir (Koscinski 2005). Yani, flow sitometri gibi zahmetli bir yöntem yerine, doğrudan hücreleri gözle görmek mümkündür. Üstelik boyama her laboratuarda rahatlıkla yapılabilir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO 2011) de, Papanicolaou boyaması ile olgunlaşmamış sperm hücrelerinin gösterilebileceğini ve bunların sperm dışı hücrelerden ayırt edilebileceğini söyler. Benzer bulguları diğer araştırıcılar da bildirmiştir (Roy 2001). İşte, TESE ile sperm çıkmayan olgularda tedavi yapılırken aralıklı olarak semenin bu yöntemle boyaması yapılırsa, olgun olmayan spermatidlerin çıkıp çıkmadığı da kontrol edilmiş olur. Biz de tedavi sırasında takiplerde bu yöntemin uygulanmasını önermekteyiz. Çıkan spermatid durumuna göre de ikinci kez mikroTESE yapılmasına karar verilir.

Diyelim Papanicolaou boyaması yaptık ve semende olgunlaşmamış sperm hücreleri çıktığını gördük. Acaba şimdi TESE yapsak olgun sperm bulabilir miyiz? Çalışmalar, böyle bir ilişkinin olabileceğini göstermekte (Yeung 2007). Fransa’dan bir grup araştırıcı, eğer semen boyanıp da incelendiğinde olgunlaşmamış spermatid (yuvarlak ya da elonge) görülürse, bunlara TESE yapıldığında %76’sında sperm bulunabileceğini göstermiştir (Koscinski 2005). Araştırıcılar, azoospermisi olan erkeklerde önce semen boyaması yapılmasını ve burada spermatid görülürse TESE’ye geçilmesini önermekte. Benzer şekilde, İngiltere’de Sheffield Üniversitesinden Ezeh ve arkadaşları da (1998) semen incelemesinde yuvarlak spermatid gördükleri tüm olgularında TESE ile olgun sperm hücresi çıktığını bildirmişlerdir. Mısır Kahire Üniversitesi’nden Medhad Amer (2001) ve arkadaşları da, TESE ile sperm buldukları hastaların %83’ünde semen boyamasında yuvarlak spermatid gördüklerini bildirmekte. Hiç kuşkusuz semen analizinde olgunlaşmamış sperm hücresi görülmesi her zaman TESE ile olgun sperm bulunacağı anlamına gelmez. Başka çalışmalarda böyle bir ilişkinin güvenilir bulunmadığı da bildirilmiştir (Yeung 2009). Oysa aynı araştırıcılar, semen boyamasında ya da flow sitometrisinde hiç sperm aktivitesi görülmese bile TESE ile olgun sperm çıkacağını da söylemekteler. Dolayısıyla, her ne olursa olsun TESE ile sperm bulma şansı her zaman mevcuttur.

Yakın tarihli çalışmalar, azoospermisi olan ve FSH homonu yüksek erkeklerde, FISH tekniği ile boyanan ejekulatta haploid hücre çıkışına bakarak, TESE ameliyatında sperm serisi hücre bulunup bulunamayacağı konusunda fikir sahibi olunabileceğini göstermiştir. Biz de testisin çalışma bozukluğuna bağlı azoospermi olgularında tedavi takibinde, ejakulatın FISH boyamasına bakıyoruz. Haploid hücre çıkışının artışı, TESE ile sperm serisi hücre bulunma olasılığının yüksek olduğunu göstermekte. Başarı şansları düşük olsa da bu haploid hücreler tüp bebekte kullanılabilir. Bu konuda daha detaylı bilgiyi için lütfen tıklayın.

Azoospermide ejakulata bakarak testislerde sperm üretiminin olup olmadığını göstermek amacıyla FISH yöntemi ile menide haploid hücre araştırılmasının yanı sıra, yakın tarihli çalışmalar 2 yeni markırın daha kullanılabileceğini göstermiştir: ESX1 ve TEX101. Detaylı bilgi için bakınız.

Bütün bunları birlikte değerlendirdiğimize, daha önce TESE ile sperm çıkmayan erkeklerin tedavisi sırasında, ikinci bir TESE yapmadan önce ejakulatta Haploid hücre, LM15 ve PCNA ile birlikte ESX1 ve TEX101 markırlarına da bakarak, testislerde sperm üretiminin başlayıp başlamadığı; sperm üretiminin hangi kademede bozulduğu; tedavi ile sperm üretiminin artırılma şansının bulunup bulunmadığı ve TESE ile testislerde sperm bulma olasılığı konularında önceden bilgi ediniyoruz.

Aslında ilk yapılan TESE sırasında, eğer olgun sperm çıkmazsa bundan sonra nasıl bir tedavi izleyeceğimiz ve böyle tedavilerden bir sonuç alp alamayacağımız hakkında bir fikir edinilebiliyoruz. Eğer TESE ile sperm çıkmazsa, bu durumda testis dokusunda hem haploid hücre araştırılır hem de PCNA ve LIM15 markırlarına bakılır. Haploid hücre çıkması en azından sperm üretimi yapan hücrelerin bulunduğunu göstermesi bakımından değerlidir. Hatta bu haploid hücreleri tüp bebekte kullanmak da mümkün (ROSI tekniği). Hatta tedavi ile ejakulat kontrollerinde haploid hücre artışını takip edersek, ikinci TESE’ye geçip geçmeme konusunda da bir fikir edinmiş oluruz. Çünkü kendi gözlemlerimiz, ejakulatta haploid hücre çıkışında progessif bir artış varsa, arkasından olgun spermin de çıkabileceğini düşündürmektedir. Bunun yanı sıra, TESE ile sperm çıkmamasına rağmen yeterli düzeyde LIM15 ve PCNA bulunması, tedavi ile ikinci TESE için bir şansımız olduğunu da göstermesi bakımından önemlidir: Bakınız.

Kısacası, mikroTESE ameliyatı sadece sperm çıktı ya da çıkmadı demek değildir. Eğer bu dokular detaylı incelenirse daha sonraki tedaviler ile testislerde sperm üretiminin başlayıp başlamayacağı konusunda da değerli bilgiler edinilir. Tekrarlayan TESE’lerin başarılı sonuçlar verebileceğini kendi olgularımızda da gözledik: Bakınız. Bunların Dünyada da örnekleri mevcut: Çalışma 1, Çalışma 2, Çalışma 3.

Bir diğer konu ise testislerde bulunan sperm hücrelerinin tüp bebek yapıldığında gebelikle sonuçlanma başarısıdır. Olgun sperm hücresi çıkarsa olguların yarısında gebelik mümkün. Ama olgun sperm çıkmasa bile, tam olgunlaşmamış hücrelerle de gebelik sağlanabilir. Gerçekten de, Almanya’dan geniş bir araştırıcı grubu TESE ile tam olgunlaşmamış ve elonge spermatid dediğimiz hücreleri kullandığımızda da %21 şansla gebelik elde edilebileceğini bildirmiştir (Zitizmann 2007). Diğer araştırıcılar da elonge spermatidlerle gebelik bildirmişlerdir (Kahraman 1998; Vanderzwalmen 1997). Hatta daha da az olgunlaşmış yuvarlak spermatidler bile denenebilir. Her ne kadar bu tip hücrelerin başarısı son derece düşük olsa da şimdiye kadar az sayıda erkekte yuvarlak spermatidlerle gebelik sağlandığı bilinmektedir (Antinori 1997; Vanderzwalmen 1997). Burada hücre seçimi ve laboratuar teknikleri önemli olabilir. Ama günümüzde yuvarlak spermatidlerle tüp bebek yapılması önerilmemektedir (Urman 2002; Vicdan 2001). Bu konuda Japonya’da yapılan uygulamalarda, eğer FISH boyaması ile haploid oluğu gösterilen hücreler ile tüp bebek yapılırsa, sağlıklı doğumlar olacağı da gösterilmiştir: Bakınız.

Netice olarak, ilk TESE ile sperm bulunamayan erkelerde aşağıdaki takip ve tedavi şeması önerilebilir:

 Not: Bu tetkik ve tedaviler henüz geniş olgu serileri ile kanıtlanmış değildir. Sonuçları garanti edilemez. Her hastadan alınacak cevap farklı olabilir. Olası yan etkileri konusunda yeterli bilgi alınmalıdır. Hormon tedavileri mutlaka doktor kontrolünde yapılmalıdır.

KAYNAKLAR

Amer M, Abd Elnasser T, El Haggar S, Mostafa T, Abdel-Malak G, Zohdy W. May-Grünwald-Giemsa stain for detection of spermatogenic cells in the ejaculate: a simple predictive parameter for successful testicular sperm retrieval. Hum Reprod. 2001 Jul;16(7):1427-32.

Antinori S. Fertilization with human testicular spermatids: four successful pregnancies. Human Reprod 12, 286, 1997.

Ezeh UI, Martin M, Cooke ID, Moore HD. Correlation of testicular pathology and sperm extraction in azoospermic men with ejaculated spermatids detected by immunofluorescent localization. Hum Reprod. 1998 Nov;13(11):3061-5.

Kahraman S, Polat G, Samli M, Sözen E, Ozgün OD, Dirican K, Ozbiçer T. Multiple pregnancies obtained by testicular spermatid injection in combination with intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod. 1998 Jan;13(1):104-10.

Levek-Motola N, Soffer Y, Shochat L, Raziel A, Lewin LM, Golan R. Flow cytometry of human semen: a preliminary study of a non-invasive method for the detection of spermatogenetic defects. Hum Reprod. 2005 Dec;20(12):3469-75.

Roy S, et al. Application of seminal germ cell morphology and semen biochemistry in the diagnosis and management of azoospermic subjects. Asian J Androl. 2001 Mar;3(1):55-62.

Silber SJ. Microsurgical TESE and the distribution of spermatogenesis in NOA. Hum Reprod 15, 2278, 2000.

Urman B, Alatas C, Aksoy S, Mercan R, Nuhoglu A, Mumcu A, Isiklar A, Balaban B. Transfer at the blastocyst stage of embryos derived from testicular round spermatid injection. Hum Reprod. 2002 Mar;17(3):741-3.

Vanderzwalmen P, Zech H, Birkenfeld A, Yemini M, Bertin G, Lejeune B, Nijs M, Segal L, Stecher A, Vandamme B, van Roosendaal E, Schoysman R. Intracytoplasmic injection of spermatids retrieved from testicular tissue: influence of testicular pathology, type of selected spermatids and oocyte activation. Hum Reprod. 1997 Jun;12(6):1203-13.

Vicdan K, Isik AZ, Delilbaşi L. Development of blastocyst-stage embryos after round spermatid injection in patients with complete spermiogenesis failure. J Assist Reprod Genet. 2001 Feb;18(2):78-86.

WHO Laboratuar El Kitabı. Türk Üroloji Derneği, 2011

Yeung CH, Beiglböck-Karau L, Tüttelmann F, Nieschlag E. The presence of germ cells in the semen of azoospermic, cryptozoospermic and severe oligozoospermic patients: stringent flow cytometric analysis and correlations with hormonal status. Clin Endocrinol (Oxf). 2007 Nov;67(5):767-75.

Yeung CH, Beiglböck-Karau L, Luetjens CM, Wunsch A, Nieschlag E. Quantification of seminal germ cells in azoospermia: correlations with testicular histology and TESE outcome. Int J Androl. 2009 Jun;32(3):242-54.

Zitzmann M, Nordhoff V, von Schönfeld V, Nordsiek-Mengede A, Kliesch S, Schüring AN, Luetjens CM, Kamischke A, Cooper T, Simoni M, Nieschlag E. Elevated follicle-stimulating hormone levels and the chances for azoospermic men to become fathers after retrieval of elongated spermatids from cryopreserved testicular tissue. Fertil Steril. 2006 Aug;86(2):339-47.