Normal şartlarda fertilizasyonun olabilmesi için spermatozoa motilitesi en önemli parametrelerdendir. Motilite bozuklukları çok çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir. Ultrastrüktürel kuyruk defektleri konjenital kabul edilirler. Spermin gelişiminde özellikle spermiyogenez sırasında ortaya çıkarlar. Bu olguların medikal tedavileri doğal olarak başarılı sonuçlar vermeyecektir.
Motilite bozukluklarının diğer nedenlerinin büyük kısmı tam olarak ortaya konmuş değildir. Motilite bozukluğu iki şekilde görülür: sperm sayısının yani spermatogenezin normal olduğu izole astenozoospermi olguları ve sperm sayısının da düştüğü oligozoospermi ile birlikte görülen astenozoospermiler. Her ne olursa olsun sadece canlı spermatozoalar motildir. Bu nedenle nekrozoospermi olgularının ayırıcı tanısında vitalite testlerinin yapılması mutlak gereklidir.
Cinsel perhiz süresi ve ejakulasyon sıklığının düzenlenmesi
Mekanizması tam anlamıyla aydınlatılmış olmamakla birlikte, spermatozoa epididimden geçtikçe motilite özelliği kazanır. Epididimden geçiş süresi 11-12 gün olup, 1 ile 22 arasında değişmektedir. Epididimlerin sperm için depolama kapasitesi çok düşüktür. Testislerde sperm üretim hızı arttıkça bu geçiş zamanı da kısalmaktadır. Örneğin yüksek miktarda sperm çıkaran bir şahısta bu süre 1-5 güne kadar düşebilir. Sekretuvar oligozoospermisi olan, yani testislerde sperm üretimi düşük bireylerde, spermatozoanın epididimlerden geçiş süresi 1 ile 15 gün arasında olur. Bunun anlamı şudur: eğer testisler az sayıda sperm üretiyorlarsa bu spermlerin epididimlerden geçiş süreleride normalden yaklaşık 3 kat daha fazla olacaktır ve epididimler içinde geçen bu uzun süre spermin kalitesinde bozulma yaratacaktır. Sonuçta, ejakulatta canlı ve/veya motil spermatozoa yüzdesi düşecektir.
Bir çalışmada nekrozoospermi (%45’in üzerinde canlı spermatozoa) ve astenozoospermisi (%0-30 motil) bulunan ama sayısı normal ya da hafif azalmış bireylerde ejakulasyon sıklığı arttırıldığında (4-5 gün süreyle günde 2 ejakulasyon) motil sperm yüzdelerinde ve sperm vitalitesinde 3-7 kat artış sağlandığı bildirilmiştir (Wilton LJ. Fertil Steril 1988; 49: 1052). Bu erkeklerin testis biyopsileri incelendiğinde testislerde normal canlı spermatozoaların yapıldığı ama bunların çoğunun epididimlerden geçerken dejenere oldukları saptanmış. Buda epididimlerde beklemelerinin spermler için zararlı bir ortam olduğu görüşünü ortaya çıkarmıştır.
Astenozoospermi (sayısı 20 mil/ml’nin üzerinde; motilite %10-40) ve oligoastenozoospermi (sayısı 20 mil/ml’den az; motilite %10-40) olgularında 3 günlük cinsel perhizi takiben alınan ilk ejakulattan 24 saat sonra alınan ikinci ejakulatta sperm motilitesinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir (Tur-Kaspa I. Fertil Steril 1994; 62: 370). Diğer yandan, oligoastenoteratozoospermili erkeklerde ilk ejakulasyondan 1 saat sonra ikinci bir ejakulasyon yaptırıldığında yine sperm motilitesinde artış olduğu ortaya konulmuştur. Bunlarda seminal veziküllerde bulunan bir motilite supresyonu yapıcı maddenin etkinliğinin azaltılması söz konusu olmuş olabilir. Bu iki çalışmada sperm konsantrasyonu ve total sayısında bir değişiklik gözlenmediği ama sayının 10 mil/ml’den az olduğu olgularda arttığı bildirilmiştir.
10 günlük cinsel perhiz süresini takiben 1-4 saat içerisinde peşpeşe 3 ejakulat alındığında, sperm sayısında, normal morfoloji ve motilite sayılarında sırasıyla %230, %370 ve %520 artış saptanmıştır (Cooper TG. Hum Reprod 1993; 8: 1251).
Nekrozoospermi ve astenozoospermi ile birlikte oligozoospermi bulunuyorsa, bu olgular daha detaylı incelenmelidirler.
Bu sonuçlar, epididimin ve diğer genital glandların sperm motilitesi ve canlılığı üzerine zararlı bazı durumlarının mevcudiyetini ortaya koymaktadır. İmmotil sperm olgularında ICSI yapmadan önce, sık aralıklarla ejakulat toplanarak epididimal sperm taşınması ve depolanmasına ait fonksiyonel bozuklukları elimine etmek mümkün olabilir.
Antiinflamatuvar tedavi
Özellikle sperm sayısı üzerine olumlu etkileri bulunduğu bildirilmiştir. Oligo hatta azoospermili erkeklerde sperm sayısında yükselme gözlenebilir. Antiinflamatuvar ilaçların etki mekanizmaları i) epididime ait parsiyal obstrüksiyonları düzelterek; ya da ii) inflamasyonda açığa çıkan mediatörlerin bozduğu sperm transportunu düzelterek olduğu düşünülmektedir. Ancak, kronik epididimal inflamasyonu kesin olarak ortaya koymak her zaman kolay değildir. Ayrıca, sperm yapımının bozulmuş olduğu olgularda epididimlerden spermlerin geçiş süreleri 1 ile 15 güne kadar uzayabildiğinden, antiinflamatuvar ilaçların kullanım süreleri de önem kazanmaktadır. Bu ilaçların aralıklı olarak kullanılması önerilmektedir.
Antibiyotik tedavisi
Semende lökosit ya da bakteri bulunması genellikle bir enfeksiyon belirtisi olarak kabul edilir ve tedavi verilir. Bazı çalışmalarda lökosperminin sperm motilitesi ve diğer parametreleri üzerine olumsuz etkileri gösterilmiş olmakla birlikte, buna karşı çalışmalarda bildirilmiştir. Semende 1.000.000/ml’nin üzerinde lökosit bulunması enfeksiyon için tedaviyi gerektirir. Ancak, antibiyotiklerin yan etkilerinden sakınmak için ejakulatın kültür sonucunu bekleyerek uygun bir ilacın başlanması doğru olur. In-vitro etkinliği gösterilmiş ve zararlı etkileri minimum olan antibiyotikler seçilmelidir.
Eğer ejakulat kültüründe üreme olmamışsa, böyle lökositospermi olguları nasıl tedavi edilecekler. Bir çalışmada infertilite olgularında semen kültüründe bir etken bulunamayan lökospermili erkek ve eşine antibiyotik tedavisi verilmiş ama lökositospermide anlamlı bir düzelme olmamıştır. Bununla birlikte lökositlerin spermler üzerine zararlı etkileri kesin olarak bilindiği için, prostatit ve lökositospermi olgularında antibiyotiklerle birlikte sık ejakulasyon gibi ek tedbirlerin de düşünülerek tedavi verilmesi çok önemlidir. Kronik abakteriyal prostatit büyük oranda sperm motilite ve morfoloji bozuklukları ile birlikte görülmekte olup, semen lökosit konsantrasyonları normal erkeklerdekinden çok daha yüksektir. Diğer yandan, nonsemptomatik kronik prostatovezikülit ve ejakulatın subklinik inflamasyon ve enfeksiyonu da yine ancak nadiren teşhis edilebilmektedir. Bütün bunlar, lökositosperminin, kaynağı ne olduğu kesin ortaya konulamasa da mutlaka tedavi edilmesi gerekliliğini vurgulamaktadır.
Spermlerinde enfeksiyon bulunmayan veya prostatit teşhis edilmiş ya da diğer genital gland enfeksiyonları durumlarında astenospermili hastaların antibiyotikle tedavi edilmeleri bir fayda sağlamadığından, sperm motilitesinin bozuk olduğu infertil erkeklerde antibiyotik tedavisinin sadece semen kültür sonucu pozitif gelen olgularda yapılması gerektiği ileri sürülmektedir. Ama kültür alınırken hastaya hangi kurallara uyması gerektiği sıkıca izah edilmelidir, aksi takdirde dışarıdan kontaminasyonlara sık rastlanılmaktadır.
Ama, bütün bunların yanısıra unutulmaması gereken bir husus, klamidya ve ureoplazma enfeksiyonlarının her zaman teşhis edilmelerinin kolay olmadığı da akılda tutulmalıdır. Bu nedenle semen kültürlerinde üreme olmayan ama lökositospermisi bulunan erkeklerde, ampirik olarak antibiyotik kullanılmasının başarılı sonuçlar verdiği de bildirilmiştir. Yine de hastanın hikayesi, klinik ve laboratuvar bulguları birlikte değerlendirilerek ampirik ya da spesifik antibiyotik tedavisine karar verilmesi uygun olacaktır. Kronik prostatitler içinse detaylı bir değerlendirme gerekir.
Pentoksifilin
Metilksantinlerin testis mikrosirkülasyonunu düzenleyici ve invitro şartlarda sperm motilitesini uyarıcı etkileri bulunmaktadır. Bu nedenle uzun yıllar erkek infertilitesinin tedavisinde sistemik yolla kullanılmıştır.
Tournaye, bir grup idiyopatik astenospermili erkekte oral pentoksifilin kullanımını takiben %80’inde anlamlı düzelme kaydettiğini bildirmiştir (Hum Reprod 1994; 9: 996). Başka bir çalışmada ise, oral pentoksifilin verilmesinin, seminal plazmalarında serbest oksijen radikallerinin (ROS) yükselmiş olduğu olgularda sperm motilitesini düzelttiği (%21), ROS normal olanlarda ise bir etkisinin bulunmadığı ortaya konmuştur (Okada H. J Urol 1997; 157: 2140). Aynı çalışmada pentoksifilinin ROS’u düşürücü bir etkisinin bulunmadığı da ayrıca belirtilmektedir.
Bütün bu sonuçlar, pentoksifilinin bir grup olguda sperm motilitesini düzeltici etkiye sahip olduğunu ortaya koymaktadır.
Hormon tedavileri
Serum FSH, LH, testosteron düzeylerinin normal sınırlarda bulunduğu infertil erkeklerde ampirik olarak hormon kullanımından alınan sonuçlar çelşkilidir. Ancak, olayın fizyopatolojisi aydınlandıkça, FSH ile Sertoli hücrelerinin ve germinal epitelin stimüle edilmesinin gerek kantitatif gerekse kalitatif olarak etkin olduğu daha iyi anlaşılmaktadır. Özellikle ultrastrüktürel düzeyde yapılan çalışmalar bunların olumlu etkilerinin bulunabileceğini güvenilir kanıtlar oluşturmaktadır. Klinik gebelik oranları üzerine çok sayıda faktörün etki edebileceği göz önüne alındığında, bu tedavilerin hastaya göre düzenlenerek kullanılması daha akılcı görünmektedir.
Erkek faktörü infertilitesi bulunan ve serum hormonları normal düzeyde bulunan, IVF’e giren erkeklerde uzun süreli FSH kullanımının, seminal parametrelerde bir değişiklik yapmaksızın fertilizasyon oranlarını anlamlı ölçüde arttırdığı bildirilmiştir (Acosta AA. Hum Reprod 1992; 7: 1067).
30 gün süreyle her gün FSH verilen erkeklerde, elektronmikroskopik incelemeler sperm başında subsellüler organellerde düzelme meydana geldiğini ortaya koymuştur. Bununla birlikte seminal parametreler değişmemiş ve aksonem yapısında ise bazı hücrelerde bozulma izlenmiştir (Bartoov B. Fertil Steril 1994; 61: 727).
Strehler ise, 12 hafta süreyle FSH kullanmış ve normal morfolojili sperm oranlarında ultrastrüktürel düzeyde anlamlı bir artış bildirmiştir (J Androl 1997; 18: 437). Bu araştırıcılar aksonemde herhangi bir bozulma gözlememişlerdir.
Erkekte FSH kullanıldıktan sonra IUI yapılan 148 astenozoospermili olguda sperm parametrelerinde anlamlı bir düzelme elde edilememiştir.
Başka bir 148 olguluk çalışmada ise FSH kullanımını takiben 47’sinde, özellikle apopitozis, immatür spermatozoa veya enfeksiyon bulunan olgularda, sağlıklı sperm sayısında artış elde edilmiştir. Normal mitokondri morfolojisi, aksonem yapısı ve fibröz kılıf içeren hücrelerde önemli artış gösterilmiştir. Ancak bu düzelmelere, daha önce enfeksiyon saptanmış olan erkeklerde fazla rastlanılmamıştır (Baccetti B. Hum Reprod 1997; 12: 1955).
Bu sonuçlar, FSH tedavisine alınacak erkeklerde standart sperm parametrelerinden başka parametrelerin kullanılarak hasta seçimi yapıldığında başarılı sonuçlar alınabileceğini düşündürmektedir.
Genel olarak hormon dozları hCG için haftada 2 kez 2500-5000 IU, FSH içinse her gün, gün aşırı yada haftada 2 kez olmak üzere 75-150 IU önerilmektedir.
FSH ve hCG’nin kombine kullanımlarından da değişik sonuçlar bildirilmiştir.
Aromataz inhibitörleri
Aromataz inhibitörleri periferik testosteronun östrojene dönüşümünü bloke ederek serum testosteron düzeyini yükseltirler, bunun yanısıra östrojen ise düşer. Östrojenin düşmesi ile hipotalamo/hipofizer sistemde negatif feed-back ortadan kalkacağı için FSH ve LH düzeyleri yükselir. Artan FSH, LH ve testosteron/östrojen oranının testislerde yaptığı stimülasyonun spermatogenez ve spermiyogenezi arttırdığı ileri sürülmüştür. Bu konuda yapılan çalışmalar, idiyopatik erkek faktörü infertilite olgularında aromataz inhibitörlerinin (anastrozole, testolactone vb) başarıyla kullanılabileceğini göstermektedir (Schlegel P. J Urol 2001; 165: 837).
Büyüme hormonu (BH) tedavisi (Growth hormone)
Subfertil erkeklerde kısmi bir BH yetersizliği bulunabilir. Bu nedenle oligozoospermik erkeklerde BH kullanılmış ve değişik sonuçlar alınmıştır (Radicioni A. Acta Eur Fertil 1994; 25: 311 ve Lee KO. Eur J Endocrinol 1995; 132: 159).
Oligo ve astenozoospermik erkeklerde yaş ve BMI kontrollü fertil kontrollerle yapılan karşılaştırmalarda, bazal BH değerleri arasında bir değişiklik gösterilmemiş olmasına rağmen, arjinin veya klonidin stimülasyonunu takiben hastaların hepsinde BH düzeyleri düşük kalmıştır (stimülasyon testine yetersiz yanıt). Buda bazı infertilite olgularında kısmi bir BH yetmezliği bulunabileceğini ortaya koymaktadır.
Bununla birlikte, 12 hafta BH ile tedavi edilen böyle hastaların sperm sayılarında anlamlı bir düzelme ortaya konamamıştır (Ovesen P. Fertil Steril 1996; 66: 292). Ancak, astenozoospermili erkeklerde tedavinin kesilmesini takiben 12 hafta süreyle devam eden sperm motilitesinde anlamlı bir yükselme kaydedilmiştir. Sperm motilitesindeki düzelmeye aynı zamanda seminal plazma IGF-1 düzeyindeki yükselme de eşlik etmiştir.
Antioksidan tedavi
Anaerobik ortama konulan hücreler ortama serbest oksijen radikalleri (ROS) çıkarırlar. ROS ise hücre membranında peroksidatif hasar meydana getirir. Bu hücreler aynı zamanda koruyuzu bazı maddeler de salarak, hücreleri ROS’un zararlı etkilerinden korumaya çalışırlar.
İnfertil erkeklerde sperm fonksiyonlarındaki bozulmalar ile spermatozoaların yaptıkları ROS arasında olası bir ilişki bulunmaktadır. ROS arttıkça sperm motilitesi de bozulmaktadır. Superoksid dismutaz, glutatyon peroksidaz ve katalaz spermde bulunan ROS’a karşı koruyucu enzimlerdir. Buna dayanılarak, infertil erkeklerde sistemik antioksidatif tedavilerin (glutathione 2 ay süreyle günaşırı 600 mg, E vitamini 3 ay süreyle günde 200-600 mg, pentoxifylline 3 ay süreyle günde 300 mg ve arkasından 3 ay süreyle günde 1200 mg) kullanımı denenmiştir.
Özellikle varikoseli veya inflamasyonu bulunan infertil erkeklerde glutatyonun sperm sayı, motilite ve morfolojisi üzerine anlamlı olumlu etkileri bulunduğu ortaya konmuştur (Lenzi A. Hum Reprod 1993; 8: 1657 ve Lenzi A. Hum Reprod 1994; 9: 2044).
ROS’u artmış olgularda E vitamini verildiğinde sperm motilitesi ve ROS düzeylerinde bir düzelme gözlenmemiştir.. Ama izah edilemeyen infertilite olgularında E vitamini kullanımının lipid peroksidasyonunu azalttığı bildirilmektedir (Geva E. Fertil Steril 1996; 66: 430). Astenozoospermi bulunan hastalarda ise %60’ında E vitamininin motiliteyi düzelttiği, lipid peroksidasyonunu da azalttığı gösterilmiştir (Suleiman SA. J androl 1996; 17: 530).
Pentoksifillin ise ROS düzeyi yüksek bulunan astenozoospermili bir grup olguda denenmiş olup, sperm motilitesini arttırdığı ve ROS düzeylerini düşürdüğü bildirilmiştir (Okada H. J Urol 1997; 157: 2140).
Neticede, antioksidan kullanılacaksa seminal plazma ROS düzeyinin arttığı olguların seçilmesi, tedavinin başarısını arttıracakdır.
Folinik asit
Oligoastenozoospermili olgularda 3 ay süreyle günlük folinik asit kullanımının, spermatozoa/yuvarlak hücre oranını arttırdığı, sperm motilitesini ise düzelttiği ortaya konmuştur (Bentiviglio G. Fertil Steril 1993; 60: 698).
Magnezyum
Oligoastenozoospermilerde seminal plazma magnezyumunun düştüğü gösterilmiştir. Bunlarda 3 ay süreyle oral magnezyum sitrat kullanılmasıyla sperm sayı ve motilitesi düzelebilmektedir (Kiss AS. Magnes Bull 1996; 18: 96). Burada ROS seviyesini düşüren bazı enzimlerin aktifleşmesinin, bu düzelmeden sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Mast hücre blokürleri
İnfertil erkeklerin testislerinde mastositosis bulunmaktadır. Mast hücre blokürleri ise mast hücrelerinden histamin ve diğer vazoaktif maddelerin açığa çıkmasını önlemektedirler. Bu nedenle, 3 ay süreyle her gün verilmelerini takiben sperm sayı ve motilitesinde düzelme yapabilmektedirler (Yamamoto M. Fertil Steril 1995; 64: 1221).
Akapunktur
5 hafta süreyle haftada 2 kez akapunktur uygulamalarının 10 seans devam edilmesiyle, bir grup astenoteratozoospermili infertil erkekte canlı ve motil sperm sayısını arttırdığı gösterilmiştir (Siterman S. Arch Androl 1997; 39: 155). Bunlarda elektronmikroskopik incelemeler sağlam aksonem oranında artış meydana geldiğini ortaya koymuştur.
Kallikrein
Kallikreinin sperm metabolizmasını ve motilitesini arttırıcı etkileri bulunmaktadır. Kallikrein kullanımına ait değişik sonuçlar bildirilmiştir (Izzo PL. Andrologia 1984; 16: 156, Glezerman M. Fertil Steril 1993; 60: 1052, Keck C. Hum Reprod 1994; 9: 325).
Prof.Dr. Kaan AYDOS
Mıeusset R: In vivo therapies for asthenozoospermia. Male sterility and motility disorders. Hamamah S, et al (eds). Springer-Verlag New York, 1999.’dan derlenmiştir
