Prof.Dr. Kaan AYDOS
Çocuk olmaması yakınması ile gelen erkeklerin bir kısmında sorun menide sperm çıkmamasıdır. Bunların da bir bölümünde, meni kanallarının tıkanıklığı söz konusudur.
Meni kanallarındaki tıkanıklıklar, kanalların hemen testislerden çıktıkları bölümde olabileceği gibi, daha ileri seviyelerde de bulunabilir. Eğer testislere yakın bir konumda tıkanıklık varsa, bunların kesin tanısı ancak ameliyat ile konulabilir.
Tüp bebek uygulamalarının çok yaygın olarak yapıldığı günümüzde, tüp bebeğin pahalı ve zahmetli olması, sonuçta ancak olguların yarısında başarılı olunup, geri kalanlarında gebeliğin sağlanamaması, meni kanallarının açılmasına yönelik ameliyatları önemli bir duruma getirmiştir. Ameliyat sonrası olguların tamamına yakınında tıkanıklık giderilebilmekte, neticede doğal yolla çocuk sahibi olabilme şansı ele geçirilmektedir. Bu nedenle, menide sperm hücreleri çıkmayan erkeklerin, tıkanıklık yönünde araştırılmaları mutlaka gerekir.
Bu tür bir kanal tıkanıklığı saptanmışsa, tedavisi mikroskop altında tıkanıklığın giderilmesidir. Tıkanıklığın yerine göre, genelde 2 çeşit ameliyat yapılır: vazovazostomi ve vazoepididmostomi. Ameliyatlarda daima mikroskop kullanılır (mikrocerrahi tekniği).
Vazovazostomi; daha çok önceden geçirilmiş doğum kontrolü nedeniyle yapılmış kanalların bağlandığı erkeklerde, kanalların yeniden açılması istemiyle yapılır. Bunun dışında fıtık ameliyatı gibi ameliyatlar sırasında yanlışlıkla kanalların bağlandığı durumların tedavisinde de uygulanır. Nadiren, düşme, çarpma gibi nedenler de bu kanallarda tıkanıklık yapmış olabilir ve tedavide vazovazostomi gerekir.
Ameliyat, lokal anestezi altında yapılabilirse de, bazen operasyonun saatlerce sürmesi gerektiğinde güçlük çıkarabileceği için genel/epidural/spinal anestezi tercih edilmelidir.
Kanal kesildiği zaman anastomoz yapılacak ucunun kanlanması olan taze doku içermesi gerekir. Aksi durumda canlı dokuya rastlayıncaya kadar kanalın anucundan parça çıkarılır. Kanama kontrolünde gerekirse bipolar koter kullanılabilir. Uygun lokalizasyonda bulunulduğundan emin olmak için kanalın testis tarafında kalan kesik ucundan gelen sıvı lama alınarak mikroskopta incelenir. Distal kanal tarafının açıklığı ise 2-3 ml salin enjeksiyonu yapılarak kontrol edilir. Eğer infüzyon rahat oluyorsa kanalın açık olduğuna karar verilir.
Vazovazostomi tek veya iki tabaka sütür konularak yapılabilir. Tek tabakalı vazovazostomide her iki kanal ucu karşılıklı getirilerek, saat 3-6-9 ve 12 hizalarından 9-0 naylon sütürler tek tabaka halinde konularak yapılır. Aralara sadece kas tabakasından geçecek şekilde ayrıca destek sütürleri de yerleştirilir. Toplam 8 sütür yeterlidir. Ancak, mukozadaki anastomozun yetersizliği nedeniyle arada açıklık kalması ve granülom oluşumunun sık görülmesi nedeniyle, tüm tabakaları içine alacak şekilde 60o aralıklarla 6 adet sütürün yerleştirilmesi önerilmiştir. Diğer 6 sütür ise musküler tabakayı içine alacak şekilde aralara yerleştirilir. Anastomozun tamamlanmasını takiben, her iki vazın kılıfı 4-0 poliglikolik asit 6-8 adet sütür ile birbirine dikilir.
İki tabakalı vazovazostomi yapılırken başlangıçta saat 5 ve 7 pozisyonlarında musküler tabakayı içine alacak şekilde 2 adet 9-0 naylon sütür konularak, lümen anastomozu yapılırken kolaylık olması sağlanılır. Arkasından, sadece mukozadan geçen 6-8 adet 10-0 naylon sütürler yerleştirilir (Şekil A). En son olarak da 12 adet 9-0 naylon sütür sadece muskuler tabakayı içine alacak biçimde konulur (Şekil B). Başka yazarlar tarafından bazı değişiklikler önerilmişse de, teknik temel olarak burada tarif edildiği şekildedir.
Anastomozun başarısı tam karşılıklı gelmiş mukoza-mukoza anastomozu yapılmasına, anastomozun arada açıklık bırakmayacak şekilde sağlam yapılmasına, gerginlik olmamasına, arteriyal beslenmesinin korunmasına, sağlam mukoza ve muskularisin kullanılmasına ve iyi bir atravmatik anastomoz tekniğinin kullanılmasına bağlıdır. Bütün düğümlerin kanalın lümeninin dışında kalmasına dikkat etmek gerekir. Muskülar tabakaya konan sütürlerin ise kuyrukları kısa kesilerek, lümene girmeleri önlenmelidir. En önemlisi ise mukozanın bir duvarından sütürleri yerleştirirken karşı duvardan geçilmemesine dikkat etmektir.
Goldstein “micro-dot” tekniği ile kanal üzerine sütür yerleştirilmesinin daha sağlıklı olacağını göstermiştir. Buna göre, kanal kesildikten sonra cerrahi işaretleme kalemi ile kanalın kesik duvarı üzerine, sütürlerin geçeceği noktalar işaretlenir. Böylece daha muntazam aralıklarla ve düzenli biçimde sütürler yerleştirilmiş olunur. %99.5 anastomoz sağlamlığı ve %64 gebelik bildirilmektedir.
Vazovazostomide geniş seriler değerlendirildiğinde anastomoz sağlamlığı %86-90, bir yıllık gebelik oranları ise %51-54 olarak bildirilmektedir. Ancak, operasyonu takiben kanal açıklığı sağlanılmış olsa bile 14 ay sonra olguların %12’sinde geç obstrüksiyon da gelişebilmektedir.
Vazoepididimostomi
Epididimlerde tıkanıklık; kanalların bağlanmış olmasına bağlı olabileceği gibi, meni kanallarının doğuştan yokluğu ya da az gelişmesi, geçirilmiş iltihaplanmalar, cerrahi travma ya da bilinmeyen nedenlerle olabilir. İnfertilite nedeniyle incelenen erkeklerin yaklaşık %3-6’sında epididim seviyesinde bir tıkanıklık bulunmaktadır. Tanı sıklıkla anamnezde enfeksiyon hikayesinden ya da fizik muayene sırasında epididim üzerinde nodüler sertliklerin palpe edilmesiyle konulur. Kesin tanı, ameliyat sırasında konulur.
Testislerinde normal sperm üretiminin devam ettiği azoospermik erkeklerde, vazal aspirasyonda ya da skrotal eksplorasyon yapılırken vazotomi sırasında vaz deferensler içerisinde sperm görülemiyorsa epididimlerde bir tıkanıklıktan şüphelenilerek vazoepididimostomiye karar verilir.
Vazoepididmostomi yapılırken testislerde sperm yapımının devam ettiğinden, ileride kanalların açık olduğundan ve epididimlerde bir tıkanıklık bulunduğundan emin olunmalıdır.
Operasyon genel anestezi veya epidural/spinal anestezi altında yapılmalıdır. Uzun süren olgularda lokal infiltrasyon anestezisinin etki süresi her zaman yeterli olmayabilir.
Ameliyata başlarken meni kanallarının, tıkanıklığın ilerisinde açık olduğunu anlamak için, 30g iğne ile kanal içerisine girilerek kontrol edilir. Bu sırada 10-15 ml salin enjekte edilir. Zorlanmadan infüzyon gerçekleşiyorsa vazın açık olduğu anlaşılır.
Kanalın açık olduğu anlaşıldıktan sonra, artık anastomoz hazırlıklarına başlanılabilir. Kanal, epididimden itibaren ileri doğru mümkün olduğunca serbestleştirilerek anastomoz sırasında gerilme olması önlenmelidir. Epididimin de kuyruk ve mümkünse orta bölümleri yeteri kadar serbestleştirilmeye çalışılmalıdır. Kanal çekilerek epididimin dış yüzüne doğru yaklaştırılır. Daha sonra epididim kuyruğuna yakın lokalizasyondan ama tıkanıklığın distalinden kanal transvers planda kesilir. Testis tarafında kalan ucu 6-0 naylon sütür ile bağlanır. Diğer ucu ise açık bırakılır ama damarları bağlanılır. Kanalın kesik ucundan bir 6-0 naylon sütür geçirilerek, epididme yaklaştırılmasında kolay manipülasyon olanağı sağlanılır. Anastomozun sağlam olması, kanal ve epididim arasında aşırı gerginlik olmamasına bağlıdır. Bu nedenle dokular mümkün olduğunca serbestleştirilmeye çalışılmalıdır.
Vazoepididimostomide iki teknik uygulanır: “uç-uç” ve “uç-yan”. Ancak sıklıkla tercih edilen teknik “uç-yan” anastomozdur. Uç-uca anastomoz özellikle tıkanıklığın distal epididimde olduğu olgularda tercih edilir. Eğer proksimalde epididim başı hizasında belirgin dilate epididim tubülü görülür ise “uç-yan” anastomoz yapılmalıdır. Uç-yan anastomoz sırasında epididimin kanlanmasının bozulma riski çok daha azdır.
“Uç-yan” anastomoz tekniğinde başlangıçta kanal izole edilir ve küçük bir kesi yapılır. Testis tarafından sperm içeren sıvı gelip gelmediği kontrol edilir. Vazoepididimostomi yapılmasına karar verilirse epididim ameliyat mikroskopu altında incelenir. Obstrüksiyon nedeniyle şişmiş tubüller, içi boş tubüllerden kolayca ayırt edilebilirler. Kuyruk bölümünden başlayarak epididimin başına doğru spermatozoa aramaya devam edilir. Bu sırada epididim iki parmak arasında sıkıca tutularak tunikası gergin hale getirilir. Yuvarlak uçlu bir mikrocerrahi bistüri ile tunika açılır. Bu açıklıktan dilate bir tubül dışarı doğurtulur (Şekil A ve B).
Dışarı doğurtulan tubül, civar dokulardan mikroskop altında serbestleştirilir. Dilate tubül üzerinden bir mikrocerrahi bistürisi ya da makası kullanılarak 0.5-1.0 mm’lik açıklık oluşturulur. Dışarı çıkan sıvı 24g anjiokatater yardımıyla aspire edildikten sonra steril bir lam üzerine alınır, bir damla salin ile karıştırılarak mikroskopta sperm varlığı araştırılır. Sperm görülmezse ya da sadece sperm başı veya parsiyel kuyruklu sperm görülürse epididimdeki kesi 0.5-1 cm daha proksimale kaydırılarak kuyruklu, motil sperm bulunana kadar işleme devam edilir. Eğer sperm görülürse tubül üzerinde oluşturulmuş olan açıklığın kenarlarından karşılıklı olarak 3-4 adet 10-0 naylon sütürler geçilerek (dıştan içe doğru) açıklık kontrol altına alınır (Şekil C ve D).
Kanalın ucu epididime doğru yaklaştırılarak, kas ve adventisiya tabakalarından geçen 9-0 naylon bir ya da 2 adet sütür ile epididim üzerindeki açıklıkta tunikanın kenarına sabitleştirilir. Böylece anastomoz yapılırken anastomozda bir gerginlik oluşması önlenilmiş olunur. Ancak burada önemli olan nokta, bu son sütürlerin dilate tubül daha açılmadan önce yerleştirilmiş olmasıdır. Daha sonra epididimin açılmış tubülünün kenarlarına konulmuş olan 10-0 naylon sütürler içten dışa olacak tarzda vaz lümeninin mukozasından, birazda muskularisinden geçecek şekilde yerleştirilir. Toplam 6 sütür koymak yeterlidir. Mukoza anastomozu tamamlandıktan sonra, kanalın duvarı ve epididim tunikası 9-0 naylon destek sütürleriyle birbirlerine dikilir. Böylece kanal sıkıca epididime tutturulmuş olunur. Ayrıca kanalın avasküler kısımlarından geçirilen 2-3 adet 9-0 naylon sütürlerle kanal epididimin parietal tunikasına dikilir. Bu sütürlerin faydası, testisin skrotum içine yerleştirilmesi sırasında anastomozun bozulmasını önlemeye yöneliktir. Anastomoz tamamlandıktan sonra testis tunika vajinalis içerisine yerleştirilerek 4-0 krome kat-gut ile tunika kapatılır.
Bunun dışında “uç-uca” anastomoz tekniği de tanımlanmış olmakla birlikte, burada epididimin transseksiyonunun gerekmesi ortamın daha fazla kanlı olmasına yol açarak, anastomozu güçleştirebilir. Oysa uç-yan anastomoz epididimin kan dolaşımına bir zarar vermemektedir. Diğer yandan uç-uca anastomozda içinden sıvının boşaldığı tek bir epididim tubülünün ağzının ayırt edilerek izolasyonu oldukça güçtür. Ayrıca uç-yan anastomoz tekniğinde vazın epididim tunikasına sabitleştirilmesi de daha rahat olmaktadır. Bu nedenle sıklıkla uç-yan anastomoz önerilir.
Bir diğer tercih edilen teknik de epididme ait tubülün kanalın içerisine çekildiği “triangulasyon” uygulamasıdır (Şekil A,B ve C). Sütür sayısını azaltmakta ve operasyon süresini kısaltmaktadır. Ayrıca teknik olarak da diğer yöntemlerden daha kolaydır. Burada yukarıda tanımlandığı şekilde epididim üzerinde dilate bir tubül bulunarak dışarı doğurtulduktan sonra, yine kanalın kas tabakası ve adventisiyasından geçirilen 9-0 naylon sütürler ile kanal epididim üzerinde açılmış olan tunikanın kenarlarına sabitleştirilir. Epididim tubülünü açmadan, 10-0 naylon 3 adet sütür tubül duvarından dikkatlice geçirilir. Daha sonra bu üç sütürün arasından tubül açılır. Çift iğneli sütürlerin her iki iğnesi de vazın lümeninden sokularak muskuler tabakasından çıkacak şekilde geçirilir. Sütürler dikkatlice bağlanırlar. Bu şekilde epididim tubülü kanalın içerisine invajinasyon tarzında çekilmiş edilmiş olunur. Takiben, kanalın duvarı epididim tunikasının kenarlarına 9-0 sütürlerle sabitleştirilir.
Vazoepididmostomiyi takiben olguların %50-80’inde ejakulatlarında sperm çıkmaya başlamaktadır. Gebelik oranları ise %13-56 arasındadır. Ancak, 14 ay sonra olguların %25’inde tekrar tıkanıklık gelişebilmektedir.
Mikrocerrahi anastomoz uygulamalarında ortaya çıkabilecek komplikasyonlar; hematom, skrotal şişlik ve enfeksiyondur. Genelde yara yerine dren yerleştirilmesi gerekmez. Sıklıkla antibiyotik kullanımı gerekmemektedir. İnternal spermatik arter travmatize olmuşsa testiste atrofi gelişebilir. Nadiren görülür ve özellikle sekonder olgularda rastlanılır. Operasyon sırasında bipolar koter kullanılmasıyla dikkatli bir kanama kontrolü yapılarak hematom, kanama ve testiküler arterin travması önelenilebilir. Geç dönemde olguların %5’inde anastomoz yerinde granülom, darlık ve obstrüksiyon gelişebilir. Başlangıçta kanal açıklığı temin edilmiş olsa bile 14 ay sonra vazovazostomilerde %12, vazoepididimostomiler de ise %25 olguda geç dönem darlıkları ortaya çıkmaktadır. Vazovazostomi yapıldıktan sonra ejakulatta ilk sperm çıkışı 6 aya kadar gecikebilir. Bu süre beklenmeden başka bir tedavi uygulamasına başlanılmamalıdır.
Epididimovazostomi ve vazovazostominin ilk tercih olmasının nedeni başarısının yüksekliğine dayanmaktadır. Ama başarı oranını etkileyen önemli bir faktörün mikrocerrahinin yapıldığı merkeze ya da cerrahın tecrübesine bağlı olduğu da unutulmamalıdır. Tedavi edilen olgu sayısı arttıkça, elde edilecek başarının da arttığı bir çok çalışmada ortaya konmuştur.
Eğer meni kanallarında yeterli açılma sağlanamamış veya anatomik durum nedeniyle mikrocerrahi uygulanamıyor ise epididimlerden mikrocerrahi yolla sperm aspirasyonu (MESA) ya da testislerden sperm ekstraksiyonu (TESE) yapılarak elde edilen spermler ICSI’de kullanılabilirler. Anatomik yapıdaki olası değişiklikler, artmış travma ve düşük etkinlikleri nedeniyle testislerden ince iğne aspirasyonu (TFNA), perkütan biyopsisi veya perkütan yolla epididmlerden sperm aspirasyonu (PESA) uygulamaları önerilmekteyse de fazla tercih edilmemektedir.
Hangi yöntem ile olursa olsun, obstrüktif azoospermi olgularında elde edilen spermin ICSI’de kullanılmasıyla %24-81 arasında gebelik başarılabilmektedir.
