Dr. Kaan AYDOS
Azoospermiye erkek infertilitesi olguları arasında %10 oranında rastlanılmaktadır. Bunların büyük kısmında etyoloji testiküler yetmezliğe bağlıyken, %20’sinde bilateral obstrüksiyon sorumludur. Genel olarak değerlendirildiğinde ise infertilitede seminal kanallara ait obstrüksiyon sıklığı %7 civarındadır. Geçirilmiş skrotal veya inguinal operasyon yada tekrarlayan genital enfeksiyon hikayesi bir obstrüksiyonun varlığını düşündürmelidir. Bu hastalarda tettis volümü normal olup, FSH ve LH hormon düzeyleri de yine normal sınırlarda bulunur. İnfertil erkek populasyonunun %1-2’sinde konjenital bilateral vaz deferens agenezi söz konusudur. İnfertilite nedeniyle tetkik edilen erkeklerin yaklaşık %20’sinde ultrasonografik veya vazovezikülografik incelemeler ile ejakulatör kanallara ait fonsiyonel yada mekanik obstrüksiyon yapması muhtemel bir anomali saptanırken, bunların %4’ünde ejakülatör kanallarda parsiyel bir obstrüksiyonun varlığı söz konusudur. Ejakülatör kanal obstrüksiyonlarında ejakulatın tamamı veya büyük kısmını prostat sekresyonu oluşturur. Ejakulat volümü 0.5-1 ml, pH ise 6.5 civarındadır. Koagulasyon oluşmayıp, semende früktoz negatiftir. Bu nedenle, vaz deferenslerin palpe edildiği, seminal volümün azaldığı ve asitleştiği azoospermi olgularında komplet bilateral ejakulatör kanal darlığından şüphelenilmelidir. Parsiyel tıkanıklıkların kliniği ise değişkendir. Ejakülatör kanal obstrüksiyonlarının tedavisinde transrektal yada transperineal kist aspirasyonu, transuretral endoskopik rezeksiyon veya seminal kanalların yıkanması kullanılan metodlardır.
Seminal parametreleri ileri derecede bozuk olan erkeklerin %20-25’inde ise epididimal oligospermi bulunmaktadır. Bu durum, epididim içinde skar dokusu oluşumuna neden olan klinik yada subklinik geçirilmiş enfeksiyonlara bağlanmaktadır. Skar dokusu epididimal tubulülere bası yapmakta ama bir miktar sperm çıkışına da müsaade etmektedir. Son yıllarda seksüel geçiş gösteren hastalıkların artması ile bu oranın daha da yükselmesi beklenmektedir. Geniş serili çalışmalarda, sperm konsantrasyonunun 5 milyon/ml’den düşük, <%20 motilite ve <%25 normal formda sperm bulunan olguların %49’unda testis biyopsilerinde normal spermatogenez saptanırken epididimal bir patoloji de eşlik etmektedir. Spermatogenezin ve epididimlerin her ikisinin de normal olduğu olgular sadece %4 oranındadır. Geri kalanlarında ise spermatogenezde bir bozukluk söz konusudur. Epididimal oligospermi olgularının tedavisi mikrocerrahi olup, epididimolizis yada vazoepididimal anastomozlar uygulanabilir. Sonuçları oldukça başarılıdır. Değişik etyolojilere bağlı gelişebilen vazal yada epididimal obstrüksiyonların mikrocerrahi ile tedavileri neticesi %38-96’sında anastomoz açıklığı ve %19-82 arasındada spontan gebelik oranları bildirilmerktedir. Sonuçlardaki değişkenlik obstrüksiyonun seviyesi ve süresi, epididim fonksiyonları, tekrarlayan genital enfeksiyonların varlığı ve antisperm antikor gelişimine bağlanabilir.
Obstrüktif azoospermi olgularında yukarıda bahsedilen tedavileri takiben bir düzelme sağlanamamışsa üremeye yardımcı teknikler kullanılmalıdır. Ejakulattan yeterli sayı veya kalitede sperm elde edilemediği olgularda testisden yada epididimden alınan spermler ICSI işleminde kullanılarak olguların yaklaşık %40’ında klinik gebelik sağlanılabilir.
Nonobstrüktif azoospermiye ise değişik faktörler yol açabilir: maturasyon arresti, germinal aplazi (Sertoli cell only), kriptorşidizm, kemoterapi veya Klinefelter sendromu bunlar arasında sayılabilir. Testiküler yetmezlikli bu olguların yaklaşık %60’ında testislerden spermatozoa ekstrakte edilebilmektedir. Geri kalanlarında ise round spermatid nukleusu (ROSNI) veya değişik evrelerde spermatidler kullanılarak ICSI yapılabilmektedir. ICSI’de kullanılabilecek en ideal spermatid evresi elongated ve matür spermatidlerdir. Bununla birlikte elongating yada round spermatidler kullanılarak da fertilizasyonun başarılması mümkündür. Hoffman veya Nomarski optikleri kullanılarak bile haploid round spermatidleri diploid spermatositlerden, spermatogoniumlardan, lökositlerden, eritrositlerden yada Sertoli hücre nukleusundan ayırdetmek her zaman kolay olmamaktadır. Bu amaçla bazı kriterler getirilmiştir. Round spermatidlerin daha küçük olmaları (6.5-8 um) ve çıkıntı yapmış akrozom veziküllerinin görülmesi, belirgin nukleusları ile bunu çevreleyen sitoplazma zonu bunların spermatogoniumlardan, spermatositlerden yada lenfositlerden ayırdedilmesinde dikkat edilecek bazı kriterlerdir. Bununla birlikte, ikinci mayoz bölünmesini yeni tamamlamış bir spermatidde henüz akrozom yapısı gelişmediği için, Golgi fazı spermatidleri özellikle küçük lenfositlerle karıştırmak mümkün olabilmektedir. Belirgin nukleolusu ve transparan, düz sınırlı görünümleri ile Sertoli hücre nukleuslarını görebiliriz. Bütün bu kriterlere rağmen bir round spermatidin canlı olup olmadığına yada genomik yapısının normal olup olmadığına, hücreyi boyamadan veya parçalamadan karar vermek imkansızdır. Tek kriter mikropipet içine aspire edildikten sonra spermatidin lizis olmadan canlılığını sürdürdüğünün gözlenmesidir. Komplet spermatogenez bozukluğu gösteren testislerin sadece %10’unda round spermatid bulunabilmektedir. Daha önceki tahlillerinde azda olsa spermatozoa görülmüş olan olgulardan elde edilen spermatidler kullanılarak yapılan ICSI işleminden elde edilen başarı, şiddetli spermatogenez defekti bulunan olgulardakine göre çok daha düşüktür. Round spermatid kullanılacak olgularda işlemin etkinliğinin ve Y kromozom delesyonlarının genetik geçiş risklerinin mutlaka önceden çiftlere izah edilmesi gerekmektedir.
TESE işlemi sırasında spermatid bulunduktan sonra başka hücre aranmasına son vererek bu spermatidin kullanılması yada araştırmaya spermatozoa bulununcaya kadar devam edilmesi konusu halen tartışılmaktadır. Spermatid bulunan olgularda mutlaka spermatozoada bulunabileceğini savunan araştırmacıların yanısıra, spermiyogenez arresti olgularında Sertoli hücreleri ile bağlantılarının kesilmesi neticesi daha ileri maturasyon gösteremeyen spermatidlerin spermatozoa olmasada elde edilebileceğini savunan bilim adamları da bulunmaktadır. Çalışmalar, testis dokusunun fazla travmatize edilmesinin ileride atrofi yapabileceğini ve başka uygulamalarda kullanılamaz hale getirebileceğini ortaya koymuştur. Bu nedenle hastanın durumu, önceki biyopsileri ve kadın faktörü de göz önüne alınarak bu işlemin sınırına karar verilmesi daha uygun olacaktır.
TESE işlemi operasyon mikroskopu altında yapılmalıdır. Testisin damarlanmasının en az olduğu bölgesi alt kutup iç, dış ve ön yüzü ile üst kutup iç ve dış bölgeleridir. Mikroskop ile damarlanmanın olmadığı alanlardan ince (tercihan göz ameliyatlarında kullanılan) bir bistüri ile kesi yapılması uygun olur. Testis dokusu arasındada yine damarsız hatlardan diseksiyon yapılarak ilerlenilmelidir. Tubulilerin dolgun ve daha parlak olanları seçilerek eksize edilmesi, hem daha az volümde doku çıkarılmasına hem de germinal hücre bulma şansının daha fazla olmasına olanak verecektir. Mümkün olduğu kadar kanatmaksızın kesilen testis tubuli dokuları uygun kültür ortamı içine alınarak bekletilir. Testisin üst ve alt kutuplarından bilateral olarak biyopsilerin alınmasının yeterli olacağı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Yada, her seferinde spermatozoa aranarak bulununcaya kadar işleme devam edilebilir. İşlem sonunda tunika ince absorbe olur bir sütür ile kapatılır. Hemostaz bipolar koter ile sağlanmalıdır. Biyopsi esnasında testisin, epididimin ve vaz deferensin muyene edilmesi çok önemlidir. Bu sırada gerekirse mikrocerrahi işlemine ihtiyaç duyulabilir. İşlemin uzun sürmesi olasılığını da düşünerek genel anestezi kullanılması uygun olur.
Testislerden sperm elde etmede perkütan iğne biyopsisi de önerilen diğer bir metoddur. Özellikle obstrüktif olduğuna daha önce karar verilmiş olgularda tercih edilmelidir. Sperm eldesi konusunda değişik çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmektedir. Ancak, eksplorasyon ile beraber testislerden açık cerrahi teknik ile TESE yapılması daha faydalı ve başarılı bir yöntemdir. Perkütan girişimlerin ancak testis biyopsisi alınmasında uygulanması doğru olur.
Testis dokusu alındıktan sonra önce mekanik yolla parçalanır. Bu işlemin enzimatik digesyon metodu ile yapılması da tavsiye edilmektedir. Bizim gözlemlerimiz, mekanik ayrıştırma ile yeterli hücre elde edilemeyen olgularda enzimatik ayrıştırmanın kullanılması yönündedir. Böylece enzimlere (DNAse ve Collagenase) ait muhtemel toksik etkilerden, hernekadar spermlerin canlılığında bir bozulma yapmadıkları gösterilmişse de, korunulmuş olunur. Bu yöntemlerle eğer spermatozoa görülmüşse bunların ICSI işlemi için hazırlanmaları gerekir. Swim-up uygulanacaksa, testis dokusu ekstresi vortekslendikten sonra 5-10 dk süreyle çökmeye bırakılır. Takiben üstteki sıvı kısmı alınarak bilinen yıkama işlemine, arkasındanda swim-up’a geçilir. Sperm sayısının çok düşük olduğu olgularda direk pellet kullanılabilir. TESE olgularında değişik solüsyonlarla hazırlanmış gradient sistemleri de kullanılabilir. Bu şekilde doku artıkları, eritrositler ve lökositler büyük oranda ortamdan uzaklaştırılmış olunur. Gradient sişstemleri kullanılacaksa, bunların miktarları ve santrifüj süreleri sperm sayısına bağlı olarak ayarlanmalıdır. Bu teknikte önce lökositler ortamdan uzaklaştırıldığı için, santrifüj sırasında bunlardan ortama çıkabilecek serbest oksijen radikallerinin önceden uzaklaştırılması da mümkün olmaktadır.
TESE işlemi sırasında eritrositlerin ortamdan uzaklaştırılacağı eritrosit lysing mediumları kullanılabilir. Özellikle biyopsilerin aşırı kanamalı ortamda alındığı olgularda eritrosit lysing solüsyonları faydalı olabilir.
Testis dokusundan sperem elde edildikten sonra bunlar hemen ICSI işleminde kullanılabilecekleri gibi 24-72 saat süreyle kültür ortamında inkübe edilerek bekletilebilirlerde. Bu şekilde immotil spermatozoaların maturasyonlarını tamamlayarak motil hale geçmeleri yada round spermatidlerin elongating-elongated-matür spermatid evrelerine gelmeleri mümkündür. Bekleme işlemi inkübatör içinde 37C’de yapılabileceği gibi 32C’de yada oda ısısında da olabilir. Oda ısısında sperm enerji tüketiminin minimal olacağı, bu nedenle daha uzun süereli saklamaların sağlanabileceği ileri sürülmektedir. 10 günlük saklamalarda bile motilitenin %20 oranında korunabileceği bildirilmektedir.Bu konuda daha geniş serilerin sonuçlarının yol göstereceği şüphesizdir.
Testis dokusu alındıktan sonra bir kısmı dondurularak ileri uygulamalar için saklanabilir. Ayrıca, TESE yapıldıktan sonra elde edilen spermatozoalar da dondurularak saklanılabilir. Testis dokusu veya sperm hücrelerinin kriyoprezervasyonunun her TESE olgusunda uygulanmasının gerekli olduğu kanısındayız. Bu şekilde daha sonra yapılacak ICSI olguları için hazır hücre saklanmış olunur. İlk TESE işleminden sonra testiste damarlanmanın bozularak yada hematom gelişimine bağlı olarak atrofi gelişmesi ve ikinci uygulamalarda hücre bulunmasını güçleştirmesi mümkündür. Testisten elde edilen spermatozoaların kriyoprezervasyonunda canlılık oranı ortalama %30 olarak bildirilmektedir.
Sonuç olarak, azoospermi olgularında TESE ile elde edilen hücrelerin ICSI’de kullanılması, infertilite tedavisinde son derece önemli bir gelişme olmuştur. Daha erken evre germinal hücrelerin kullanılması ile fertilizasyon ve gebelik elde edilmesi gelecekte bu grup hastaların da tedavilerini mümkün kılacaktır.
