ERKEN BOŞALMA TEDAVİSİNDE GÜNCELLEME
(Prematür Ejakülasyon; PE)
Davranış tedavileri
Davranışsal tedavilere başladur yöntemi ile başlanır ve sonrasında sıkbırak yöntemi eklenir. Başladur sırasında, hasta eşi tarafından ejakülasyona sıkışana kadar uyarılır ve ejakülasyon olmadan durdurulur. Sıkbırak işleminde ise cinsel partner tarafından uyarıldıktan sonra ejakülasyon için sıkışma gerçekleştiğinde penis sıkılıp ejakülasyon önlenir. Her iki işlem orgazm öncesi üç kez tekrarlanarak ejakülasyonu kontrol edilebilmenin öğrenilebileceği öne sürülmektedir.
Ayrıca cinsel ilişki öncesi mastürbasyon yaparak penisin desensitizasyonu sağlanarak ejakülasyon süresinin uzatılabileceği düşünülmektedir. Bu yöntem genç erkeklerde olumlu sonuçlar verirken yaşlı hastalarda ikinci ereksiyon sağlamada güçlük, özgüven kaybı ve sekonder impotans nedeniyle önerilmemektedir.
Davranış tedavilerinin kısa dönem başarılarına rağmen uzun dönem başarı sağlayamadığı gösterilmiştir.
Medikal tedaviler
Medikal tedavileri de topikal ve oral ajanlar olarak iki gruba ayırabiliriz. Topikal ajanlar glans penis duyarlılığını azaltarak ejakülasyon duyusunu azaltmadan ejakulasyon zamanını geciktirdikleri birçok klinik çalışma ile gösterilmiştir. Bunlardan en sık kullanılanı Lidokain ve prilokain içeren krem ve aerosol şeklinde kullanımı olan topikal ajanlardır. Krem, cinsel ilişkiden yarım saat önce penise sürülür, prezervatif takılır ve ilişkiden önce krem temizlenir. Bu kremlerin yarım saatten fazla uygulanması erektil disfonksiyona neden olabilir. Yapılan çalışmalarda kontrol grubuna göre PE’li grupta belirgin iyileşme sağlanmıştır.
Aerosol formu ise maksimum erime yeteneği olan bir form olan ötektik şeklinde bir karışımın içersinde bulunmaktadır (TEMPE: Topical Eutectic Mixture for Premature Ejaculation). Ejakülasyon süresinde belirgin uzama sağlamaktadır.
Ayrıca Kore’de üretilen Severance Secret (SS) kreminde İVEZ üzerinde belirgin olumlu etkisi tespit edilmiştir. Doğal dokuz ürünün karışımı ile elde edilen bu ürün ilişkiden 1 saat önce penise uygulanır. Bu kremin dezavantajı ise kötü kokusu ve krem sürüldükten sonra peniste oluşan orta dereceli yanma ve ağrı hissidir.
Sistemik etkili ilaçların ise en önemli kısmını selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRİ) oluşturmaktadır. Bunun yanında alfa blokörler ve fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri (PDE5 İ) de PE tedavisinde kullanılmaktadır.
Ejakülasyon fizyolojisinde serotonin reseptörlerinin önemli rol oynaması, bu reseptörlere etkili ilaçların ejakülasyon üzerine de etkili olabileceğini düşündürmüştür. 5HT1B ve 5HT2C reseptörleri uyarıldığında IVEZ uzarken, 5HT1A reseptörü uyarıldığında bu süre kısalmaktadır. Randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarının meta-analizi, SSRİ’ların İVEZ üzerinde 213 kat artış sağladığını göstermektedir.
SSRİ’ların cinsel işlev bozukluğu ve gastrointestinal sistem üzerine olan yan etkileri nedeniyle sürekli kullanılmaları yerine ihtiyaç halinde kullanılması konusunda çalışmalar yapılmıştır. Klomipramin ile yapılan bir çalışmada düzenli kullanımlardaki başarı elde edilemese de ihtiyaç halinde alımında İVEZ’i uzattığı tesbit edilmiştir.
Dapoksetin; erken boşalmanın tedavisinde ümit veren en yeni ilaç olarak kabul edilmekte. İhtiyaç halinde kullanımın hasta uyumu ve yan etkilerden korunma açısından sağladığı avantajlar, çabuk etkili ve kısa yarılanma süresi olan Dapoksetin’in popülaritesini arttırmıştır. Bu ilaç beyinde aksonal terminalde geri alımı engelleyerek sinapslardaki serotonin düzeyini arttırmakta ve ayrıca dapoksetin, hızla emilerek ekstarselüler serotonin düzeyinde ani artışa sebep olmaktadır. Dapoksetin’e bağlı sinaptik aralıktaki serotonin fazlası otoreseptörlerin kompanze edebileceği kapasiteyi aşmaktadır.
Oral alındığında yaklaşık 1 saat içerisinde maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşan Dapoksetin’in yarılanma süresi 30 dakikadır. Bu sayede sadece ihtiyaç halinde kullanılabilmektedir. PDE5İ ve alkol ile etkileşimi olmayan dapoksetin İVEZ’i de anlamlı olarak artırmaktadır. Her ne kadar ihtiyaç halinde kullanım daha pratik görünse de yan etkiler nedeniyle ilaç bırakma oranı düzenli alınanlarınki ile aynı bulunmuş ve etkinlik açısından da ihtiyaç halinde alınanlar, günlük kullanımlar kadar başarılı olmamıştır. Dapoksetine’e bağlı en sık karşılaşılan yan etkiler gastrointestinal sistem üzerine olan etkilerdir. Bulantı, ishal ve baş ağrısı başlıca görülen yan etkileridir ve diğer SSRİ’lardan farkı ise, intihar eğilimi oluşturmamasıdır.
PDE5 İnhibitörleri ise iki ejakülasyon arasındaki refraktör periyodu kısaltmasına rağmen İVEZ’i SSRİ’lar kadar değiştirmemektedir.
Tramadol; serotonin ve noradrenalin geri alımını inhibe edici özelliğinden dolayı ejakülasyonu geciktirebilmektedir. Özellikle hafif ve orta dereceli PE’de başarılı olduğu gösterilmiştir.Dapoksetin gibi ihtiyaç halinde kullanımı da başarılı sonuçlar vermiştir.
Cerrahi tedaviler
PE tedavisinde Avrupa ve Amerika cerrahi yaklaşımı yetersiz veri nedeniyle uygulamazken, Çin’den bu konu ile ilgili birkaç çalışma dorsal penil sinirlerin selektif rezeksiyonunun uzun dönem takiplerde başarı sağladığını öne sürmektedir. Rezeke edilmenin yanında taktil uyarıyı alan sinirleri duyarsızlaştırmak için hyalüronik asit enjeksiyonu da yapılmaktadır.
Akupunktur
Akupunktur, günlük SSRİ kullanımına göre daha az etkili olmasına rağmen, plaseboya belirgin üstünlüğü, yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bu yeni yöntemin etkinliğinin tesbiti için uzun dönem sonuçları ve geniş katılımlı kohort çalışmaları gerekmektedir.
Kaynak: Türk Androloji Derneği, Androloji Bülteni Mart 2013; Sayı 52.
