Prof.Dr. Kaan AYDOS
Çocuğumuz olmuyor, nereden başlayacağız? Bir yılı aşkın bir süre geçmesine ve bu süre içinde düzgün bir cinsel yaşantı olmasına, herhangi bir doğum kontrolü yöntemi de uygulanmamsına rağmen gebelik görülmemişse, çiftin tetkik edilmesine başlanılabilir. Ama erkekte bilinen doğuştan bir testis hastalığı bulunması, ya da geçirilmiş enfeksiyonlar, travma veya ameliyatlara bağlı şüpheli bir durum söz konusuysa, daha erkenden de araştırmaya başlanılabilir. Kadın yönünden ise yaş, adet düzeni ve genital bölgeye ait iltihabi hastalıklar uyarıcı olmalıdır.
Olguların yarısından çoğunda, sperme ait bir sorun bulunur. Bunun nedenleri arasındaysa testis yaralanmaları, mikrobik veya ergenlik döneminde kabakulağa bağlı geçirilmiş testis iltihapları, inmemiş testis, kanser nedeniyle radyoterapi ya da kemoterapi uygulamaları, çevresel toksinler, testislerin yüksek ısı ya da dar pantolon gibi nedenlerden dolayı zarar görmesi, bazı ilaçlar, aşırı alkol, sigara alışkanlığı, karaciğer sirozu, Hodgkin hastalığı, orak hücreli anemi, ani ateşlenmeler gibi sistemik hastalıklar, varikosel, FSH veya testosteron hormon düşüklüğü, kanal tıkanıklıkları, hiç meni gelmemesi ya da çok az gelmesi gibi bozukluklar sayılabilir.
Çocuk olmaması nedeniyle başvuran erkeklerde sperm tahlilini takiben detaylı bir fizik muayene yapılır. Gerekirse ultrason, Doppler, mikrobiyolojik incelemeler de istenir. Bazal kan tetkiki ile FSH ve Testosteron hormon ölçümlerine bakılır. Şüphelenilen durumlarda karyotip, Y-kromozom delesyonu ve kistik fibrozis yönünden genetik testler gerekebilir. Bunların yanı sıra nadiren ihtiyaç duyulan başka tetkikler de vardır.
Bunlar arasında tanı konulduğu zaman tedavi edilmesi durumunda doğal yolla çocuk sahibi olma şansı en yüksek olanlar sperm kanal tıkanıklıkları, hormonal yetmezlik ve varikoseldir. Yine de olguların yarısında belli bir neden bulunamaz ve aşılama (IUI) ya da tüp bebek (ICSI) önerilir. Ama bunlardan önce, doğal yolla çocuk olması için bir süre tedavi verilerek beklenmesi tercih edilmelidir. Tedavide sperme yönelik spesifik uygulamaların yanı sıra destek amaçlı bitkisel ürünler, yaşam tarzı değişiklikleri ve beslenmenin düzenlenmesi çok önemlidir. Unutulmamalı ki; her ay için çiftlerin yaklaşık %3’ü doğal yolla da çocuk sahibi olabilir. Dolayısıyla, ne gerekiyorsa yapılarak, her şeyden önce doğal yolla çocuk sahibi olunması için bir süre beklenmelidir. Ayrıca, önce sperm tedavi edilirse aşılama ya da tüp bebeğin başarısı da artabilir. Ancak kadına ait bazı durumlarda beklemek, zaman kaybı olabilir ve gebe kalma şansını kaybettirebilir. İşte bu nedenle, sperme yönelik bir tedavi başlarken, kadının durumunun aydınlatılmış olması önemlidir.
İster doğal yolla çocuk olmasını beklerken, isterse tüp bebek hazırlığı yapılırken her şeyden önce spermin her yönüyle sağlıklı ve yeterli olduğunu açıkça ortaya koymak gerekir. Olgun bir sperm hücresi baş, boyun, orta parça ve kuyruk bölümlerinden meydana gelmiştir. Boyun bölümünde, döllenmeyi takiben embriyoyu oluşturmak üzere hücrelerin bölünmesini sağlayan sentriol bulunur. Sentriol yumurtaya spermden gelir, yumurtanın sentriolü döllenme sırasında kaybolur. Dolayısıyla, spermde sentriole ait bir kusur varsa, döllenme de doğal olarak gerçekleşemeyecektir. Spermde sentriolün bulunduğu boyun bölgesine ait defektler, boyalı morfoloji incelemesi yapılarak anlaşılabilir. Orta parçada ise spermin yumurtaya ulaşması ve zarlarını delerek içine girmesi için gerekli olan hareketine enerji sağlayan mitokondri bulunur. Spermler boyanarak incelendiğinde, bu bölgeye ait bozukluklar da görülebilir. Yine, uzun süre gebe kalamayan çiftlerde bir başka sorun da sperm kuyruğunun hiç hareket etmemesidir. Yüzemeyen sperm daha yumurtaya bile ulaşamaz. Kuyruk anomalileri de sperm morfoloji incelemesi ile ortaya konulabilir. Hepsinden önemlisi spermin baş kısmıdır. Çünkü burada hem döllenme sırasında spermin yumurtaya girmesi için dış zarlarını eritmesini sağlayan ve Akrozom denilen kese vardır hem de asıl çocuğu oluşturacak babaya ait genetik malzeme bulunur, yani DNA molekülü.
Doğal yolla gebelik beklentisine girecek çiftlerde en başta bazı temel koşulların sağlanmış olması gerekir. Bunlar:
- Cinsel ilişkinin yumurtlama gününe denk gelecek şekilde planlanması: Kadında yumurta hücresi 48 saat canlı kalabilir. Bu nedenle yumurtlamanın olduğu gün veya öncesi ya da sonrası 2 gün içerisinde cinsel ilişkide bulunulması, çocuk olma şansını artırır. Kadında yumurtlamanın tam olarak hangi gün olacağı doktoru tarafından belirlenmelidir. Ama her zaman doğru olmasa da, genellikle iki adet döneminin tam ortasındaki güne rastlar. Buda düzenli olarak 28 gün aralıklarla adet gören bir kadında 14. güne rastlar. Sonuç olarak, 12., 14. ve 16. günlerde ilişkiye girmek genelde çocuk olma şansını artıracaktır. Düzensiz adet görenlerde ya da bu sürenin değiştiği durumlarda ovulasyon kitlerinden fayda görülebilir.
- Erkekte cinsel fonksiyonların sağlıklı olması
- Kadında gebeliğe mani bir durumun bulunmaması
- Sperm sağlığına yönelik beslenme ve yaşam tarzına uyulması
Doğal yolla gebeliğin ilk koşulu spermlerin yeterli miktar ve kalitede olmasıdır. Bunu standart sperm analizi ile anlayabiliriz. Bunu tamamlayan en önemli faktör ise genetik malzemesinin yani DNA’larının sağlıklı olmasıdır. Çünkü döllenme sırasında yumurtanın içerisine spermin bu genetik malzemesi girer. Daha sonra yumurtanın genetik malzemesi ile karışarak embriyo, arkasından da çocuk gelişir.
Sperm DNA yapısının sağlığı için en önemli tehdit “oksidatif hasar” dediğimiz durumdur. Yani spermlerin içinde yüzdüğü seminal sıvıda ya da spermin içinde bazı zararlı metabolitlerin artması. Bunlara serbest oksijen radikalleri (ROS) adı verilir. 3 şekilde sperm sağlığını bozar:
- Sperm DNA hasarı (aşağıya bakınız)
- Erken sperm yaşlanması yani apopitoza girmesi
- Epigenetik değişiklikler, yani genlerin dizilişini değiştirmeden fonksiyonunu bozması.
Sperm için zararlı metabolitlerin miktarı ORP ölçüm testi (oksidasyon redüksiyon potansiyeli) ile anlaşılabilir. Ancak bunların artışı mutlaka spermi bozmuş anlamına gelmez. O nedenle aynı zamanda sperm DNA hasar miktarı da değerlendirilmeli. Bunu da sperm DNA hasar indeksi ile anlayabiliriz. DNA’sı hasarlı spermler ölmekte olan hücrelerdir. Eğer ölmeden önce yumurta ile birleşirlerse, embriyo gelişimi de bozulabilir. Bu da erken düşüklerle sonuçlanabilir.
Oksidatif stresin artması durumunda spermin ömrü kısalır. Vücut içindeyken yaklaşık 11-15 gün olan yaşam süresi daha erken son bulur. Buna spermin erken yaşlanması da diyebiliriz. Böyle erken yaşlanan spermlerin yüzeyinde fosfotidilserin adlı bir molekül birikmeye başlar. İşte bu evrede iken spermlerin yakalanması da önemlidir. Belki bazı önlemler alarak ya da tedavi vererek spermin DNA’sının daha fazla zarar görmesinin de önüne geçebiliriz. Bu evreyi anlamak için Annexin 5 adlı bir belirteç kullanılır. Bu protein sperm yüzeyindeki fosfotidilserine bağlanır. Annexin 5 bağlanma testi, sperm araştırmasında kullanılan güvenilir bir tetkik metodudur.
Bütün bunlar değerlendirildiğinde, doğal yolla gebelik sağlanması için zararlı metabolitlerin ölçülmesi, erken sperm yaşlanma durumunun araştırılması ve DNA hasarının ölçülmesi sperm sağlığının değerlendirilmesi ve gerekli önlemlerin alınması bakımından önerilir.
SPERM DNA HASARI NEDİR?
Normal bir gebeliğin gelişmesinde spermin genetik materyalinin yani DNA’sının sağlam olması çok önemlidir. Son yıllarda, sperm DNA’sında kırk ya da hasar gelişmişse, çocuk sahibi olma oranlarının düşeceği gösterilmiştir. Eğer hasarlı DNA içeren spermlerin sayısı artarsa, çiftte infertilite gelişebilir. Klasik sperm analizinde ölçülen sperm sayısı, hareketi ve morfolojisi değerleri bunu göstermez. Bilimsel çok sayıda çalışma, hasarlı DNA içeren sperm oranındaki artışın, sağlıklı bir gebelik gelişimini önleyebileceğini ortaya koymuştur.
Erkeğin spermlerinde DNA hasar oranı yüksek de olsa, normal gebelikler ve sağlıklı doğumlar görülebilir. Ancak bunların oranı anlamlı derecede düşer. Çünkü spermlerin DNA hasar oranı yüksekse, bunlardan gelişecek embriyoların gelişimi de bozulur. Bunun bir nedeni nedeni, spermlerde apopitoz ve mutasyon oranındaki artıştır. Neticede embriyoların blastosist evresine gelme şansı azalır, düşükler artar, embriyoda anomali gelişebilir. Aslında döllenme sırasında sperm yumurtaya girdiği zaman, yumurtada bulunan enzimler hasarlı DNA’ları tamir edebilir. Tamir mekanizması da genç yumurtalarda daha iyi işler. Bu nedenle, kadının yaşı ne kadar gençse, hasarlı DNA içeren sperm oranı fazla da olsa, sağlıklı gebelik ve doğum gerçekleşme şansı o kadar artar. Ama hasarlı spermler çok fazlaysa, tamir mekanizması yetersiz kalabilir ve işte o zaman sorunlar başlar.
Sperm DNA kırıkları nelere yol açabilir?
- Artmış DNA hasar oranı, sperm ile yumurtanın döllenmesini ve ilk embriyo bölünmesini etkilemeyebilir, yani, fertilizasyon gelişebilir. Ama embriyonun daha ileri evrelere geçişi, yani blastosist gelişmesi anlamlı derecede bozulur.
- DNA hasarı artmışsa, gebelik şansı azalır, düşük gelişme oranları artar.
- İnfertil erkelerde hasarlı sperm sayısı da artmıştır.
- Sperm analizinde bozukluk saptanan erkelerde, spermlerin DNA hasar oranı da artabilir.
- Diğer yandan, sperm değerleri normal de olsa, böyle erkelerde sperm DNA hasar oranları yüksek gelebilir.
Spermlerin baş kısmında bulunan genetik şifremizi taşıyan DNA molekülü, bir çok nedene bağlı olarak şeklen hasarlanabilir. Bunlardan başlıcaları şunlardır:
- Enfeksiyon
- Ejakulatta fazla sayıda lökosit çıkması
- Spermlerde sitoplazmik artık bulunması
- Ateşli hastalıklar
- Testis ısısının artması
- Bazı besinler
- İlaçlar
- Sigara
- Çevresel kirlilik
- İleri yaş
- Varikosel
Sperm DNA kırıklarının (DFI: DNA fragmantasyon indeksi) saptanmasında değişik genetik testler uygulanır. Bunun için, en az 3 günlük cinsel perhiz sonrasında sperm alınarak, test edilir.
Bilimsel kanıtlar, sağlıklı bir gebelik bekleniyorsa hasarlı DNA içermeyen sperm sayısının yani DFI’nin %30’un üzerinde olması gerektiğini gösterir. Bunun altı, çocuk olması için anlamlı risk taşır, gebelik şansı azalır, düşük olasılığı artar.
DFI < %15 ise; çocuk olma şansı en üst düzeydedir.
DFI %15 ile %30 arasındaysa; çocuk olma şansı orta derecededir.
DFI >%30 ise; çocuk olma şansı ciddi şekilde azalır.
Hasarlı DNA içeren sperm oranını belirlemek için ne zaman test yapılmalı
- İzah edilemeyen infertilite olgularında
- Embriyo gelişiminin bozulduğu olgularda
- Blastosist gelişiminde bozulma olanlarda
- Tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında
- Tekrarlayan düşüklerde
- İleri yaş erkelerde
- Varikosel olanlarda
- Sperm değerleri bozuksa
- Zararlı maddelerle temas söz konusuysa
-
Yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıkları düzeltilmeli. Bunun için günde 3 kez 25 mg çinko alınabilir. Testosteronu düşük olan erkeklerdeçinko kullanılması testosteronu normal seviyeye yükselterek fertiliteyi artırabilir. Çinko düşüklüğü varsa çinko verilmesi sperm sayısını ve fertiliteyi de artırabilir. Ama aşırı çinko kullanıldığı durumlarda vücudun immün sistemi bozulabilir. Uzun süreli çinko kullanılacaksa, beraberinde bakırın da alınması önerilir.
-
Her gün 3 gm L-karnitin alınabilir. 4 aydan uzun süreli kullanılmasının sperm sayı ve hareketini artırdığı gösteirlmiştir.
-
Sigara alışkanlığı terk edilmeli. Sigaranın sperm sayı, hareket ve morfolojisini bozduğu çok sayıda çalışmada gösterilmiştir.
-
Aşırı alkol doğrudan sperm üzerine toksik etkide bulunur. Erkekte sperm sayısını azaltabilir, kadında ise döllenmiş yumurtanın uterus içinde tutunmasını engeller.
-
Kafein içeren içeceklerden kaçınılmalıdır. Bunlar arasında kahve ve kola başta gelir.
-
Dengeli beslenmek çok önemlidir. Hayvansal yağlar, kızartmalar, şeker ve abur cubur diye bildiğimiz, yüksek kalorili ama düşük besin değerine sahip gıdalardan uzak durmalı.
-
Arı poleni bazı erkeklerde alerjik reaksiyon yapabilir. Başlangıçta az miktarda alınmalı, eğer döküntü, kaşınma gibi belirtiler çıkarsa hemen kesilmelidir.
-
Enfeksiyon varsa, antibiyotikle tedavi edilmeli.
-
Sauna ya da küvete oturmak gibi sıcak banyolar testislerde sperm üretimini bozabilir.
-
Kontrolsüz ve rasgele testosteron kullanılması testislerin çalışmasını baskılayarak sperm üretiminde kalıcı hasar yapabilir. Bazı olgularda testosteron yağ dokusunda kadınlık hormonu olarak bilinen östrojene dönüşerek feminizan belirtilere bile yol açabilir. Benzer şekilde anabolik steroidler de fertilizasyonu azaltabilir.
-
Brezilya’da yağmur ormanlarında yetişen bir bitki olan iporuru (Alchornea castaneifolia), kadınlar tarafından alındığında, genital kanalı içindeki spermler üzerinde olumlu etkide bulunur.
-
Akapunkturun erkekte faydası olduğuna dair az sayıda rapor olmakla birlikte, bunu destekleyecek geniş çaplı ve kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
-
Sperm sayısı düşük olan erkeklerde 2 veya 3 gün cinsel perhiz ile sperm sayısı artabilir. Böyle olgularda çok sık ilişkiye girilmesi, vajene atılan sperm sayısını azaltarak gebelik şansını düşürebilir. Bir aydan uzun süre sperm çıkarılmaması da, fertilizasyon şansını azaltabilir.
-
Cinsel ilişkiyi kolaylaştırmak ya da erken boşalmayı önlemek amacıyla kullanılan çoğu kayganlaştırıcılar ve tükrük sperm hareketini ve fertilizasyon kabiliyetini bozabilir.
-
Stresten uzak durmalı. Mümkün olduğunca sakin bir hayat tarzı benimsenmelidir.
-
Glutensiz bir diyet bazı erkek ve kadınlarda fertilite şansını artırabilir. Ama bunun için mutlaka doktor kontrolü gerekir.
-
Bazı nadir durumlarda kadın vücudunda sperme karşı antikor gelişebilir. Bu antikorlar sperme yapışarak, yumurtayla birleşmesiniönleyebilir. Eğer böyle bir durum saptanırsa, 1 ay erkeğin kondom kullanması önerilir. Daha sonra kondomsuz ilişkilerle gebelik şansı artabilir.
-
Cinsel ilişki sırasında kadının sırtüstü pozisyonda yatması, gebelik şansını artırabilir.
-
Yoğun egzersizlerin fertilite ve cinsel fonksiyonlar üzerinde etkili hormon yapımını düşürebileceği bildirilmiştir.
-
Varikosel tedavi edilmeli.
-
Antioksidan ilaçlar kullanılabilir.
-
Spermatogenez, hormonlarla uyarılabilir.
-
Bazı olgularda, testislerden çıktıktan sonra spermlerde DNA hasarı gelişmektedir. Bu nedenle, menideki spermler yerine testislerden alınacak spermlerle tüp bebek yapılması önerilir.
-
Bazı bitkisel ürünler sperm fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir. Bunlar arasında bilinenler; jambul, neem, vitex, ekinezya, ginkgo, St. John’s wort (sarı kantaron) sayılabilir.
- Sperme yararlı diğer bitkisel ürünler.
Önemli uyarı: Bu yazının hazırlanmasında Prescription for Nutritional Healing ve Herbal Healing kitabı (Phyllis A. Balch, Avery, NY, 2000, 2002) esas alınmıştır. Bilgilerin sorumluluğu tamamen kitabın yazarına ait olup, üzerine ekleme ya da değişiklik yapılmamıştır. Bilgiler tedavi amacı taşımaz. Hepsi kanıtlanmış, ortak bilimsel verilere dayanmayabilir. Önerilen ürünlerin kullanılmasından önce mutlaka doktorunuza danışılması gerekir.
Kaynaklar
Aitken RJ, De Iuliis GN and McLachlan RI (2009). Biological and clinical significance of DNA damage in the male germ line. Int J Androl 32(1):46-56
Varghese AC, Bragais FM, Mukhopadhyay D, Kundu S, Pal M, Bhattacharyya AK and Agarwal A (2009) Human sperm DNA integrity in normal and abnormal semen samples and its correlation with sperm characteristics. Andrologia 41(4):207-15
Tunc O, Thompson J and Tremellen K (2009) Improvement in sperm DNA quality using an oral antioxidant therapy. Reprod Biomed Online 18(6):761-8.
Moskovtsev SI, Lecker I, Mullen, JB, Jarvi k, Willis J, White J and Lo KC (2009) Cause-specific treatment in patients with high sperm DNA damage resulted in significant DNA improvement. Syst. Biol. Reprod. Med. 55(2):109-15
Agarwal A, Makker K and Sharma R (2008) Clinical relevance of oxidative stress in male factor infertility: an update. Am J Reprod Immunol. 59(1):2-11
Armand Zini, Jason M. Boman, Eric Belzile and Antonio Ciampi (2008) Sperm DNA damage is associated with an increased risk of pregnancy loss after IVF and ICSI: systematic review and meta-analysis Human Reproduction 23(12):2663-2668
Lewis SE, Agbaje I, Alvarez J. (2008) Sperm DNA tests as useful adjuncts to semen analysis Syst Biol Reprod Med. May-Jun;54(3):111-25
Tarozzi N, Bizzaro D, Flamigni C and Borini A (2007) Clinical relevance of sperm DNA damage in assisted reproduction. Reprod Biomed Online 14(6):746-57.
Evenson D and Wixon R (2006) Meta-analysis of sperm DNA fragmentation using the sperm chromatin structure assay. Reprod. Biomed. Online 12 (4): 466-472
Boe-Hanson GB, Fedder J, Ersboll AK and Christensen P (2006) The sperm chromatin structure assay as a diagnostic tool in the human fertility clinic. Human Reproduction 21(6):1576-1582
Smith R, Kaune H, Parodi D, Madariaga M, Rios R, Morales I and Castro A (2006) Increased sperm DNA damage in patients with varicocele: relationship with seminal oxidative stress. Human Reprod. 21(4):986-993
Greco E, Scarselli F, Iacobelli M, Rienzi L, Ubaldi F, Ferrero S, Franco G, Anniballo N, Mendoza C and Tesarik J (2005) Efficient treatment of infertility due to sperm DNA damage by ICSI with testicular spermatozoa. Human Reproduction 2005 20(1):226-230
Guerin P, Matillon, C, Bleau G, Levy R and Menezo, Y (2005) Impact of sperm DNA fragmentation on
ART outcome. Gynecol. Obstet. Fertil. 2005 Sep;33(9):665-8.
Evenson DP, Wixon R (2005) Environmental toxicants cause sperm DNA fragmentation as detected by the Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA(R)). Toxicol Appl Pharmacol. 2005 Sep 1;207(2 Suppl):532-7
Check JH, GrazianoV, Cohen R, Krotec, J and Check ML (2005) Effect of an abnormal sperm chromatin structural assay (SCSA) on pregnancy outcome following (IVF) with ICSI in previous IVF failures. Arch Androl. 2005 Mar-Apr;51(2):121-4.
Bungum M, Humaida P, Spano M, Jepson K, Bungum L and Giwercman A (2004) The predictive value of sperm chromatin structure assay (SCSA) parameters for the outcome of intrauterine insemination, IVF and ICSI Human Reproduction 19 (6): 1401-1408
Virro MR, Larson-Cook KL, Evenson DP (2004) Sperm chromatin structure assay (SCSA) parameters are related to fertilization, blastocyst development, and ongoing pregnancy in in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection cycles. Fertil Steril.81(5):1289-95
Sills ES, Fryman JT, Perloe M, Michels KB, Tucker MJ (2004) Chromatin fluorescence characteristics and standard semen analysis parameters: correlations observed in andrology testing among 136 males referred for infertility evaluation. J Obstet Gynaecol. 2004 Jan;24(1):74-7.
Gandini L, Lombardo F, Paoli D, Caruso F, Eleuteri P, Leter G, Ciriminna R, Culasso F, Dondero F, Lenzi A, Spano M. (2004) Full-term pregnancies achieved with ICSI despite high levels of sperm chromatin damage. Hum Reprod. 2004 Jun;19(6):1409-17
Fischer MA, Willis J and Zini A (2003) Human sperm DNA integrity: correlation with sperm cytoplasmic droplets. Urology 61(1):207-11
http://www.tdlpathology.com/home
