Testislerde sperm üretiminin bozulduğu azoospermi olgularında (NOA; nonobstrüktif azoospermi) mikroTESE işlemi sadece bir ameliyat olarak kalmamalı. MikroTESE’de amaç en nihayetinde çiftin çocuk sahibi olmasıdır. Bu nedenle de ideal olanı, sperm çıkma olasılığı en üst düzeye getirildikten sonra ameliyatın yapılması ve sperm bulunamaması durumunda da ileriye yönelik bir tedavi planının belirlenmesi olmalıdır. Buna “Çok yönlü mikroTESE” modeli diyebiliriz. Çok yönlü mikroTESE uygulamasının 4 temel ayağı vardır:
- Testislerin sperm üretim düzeyinin önceden belirlenmesi
- Sperm çıkma olasılığı en üst düzeye gelene kadar optimizasyon tedavisi
- Detaylı mikroTESE
- İleriye yönelik tedavinin planlanması için, alınan doku örneklerinde markır incelemesi
Testislerde sperm üretimi 4 seviyede belirlenebilir: i) sperm kök hücresi olan spermatogoniumların mitoz bölünme ile kendilerini çoğaltma kapasiteleri; ii) aşılması en güç basamak olan mayoz bölünmenin tamamlanmış olması; iii) kuyruk gelişiminin gösterilmesi; ve iv) olgun sperm hücrelerinin destek
hücrelerinden koparak lümene dökülmeleri. Bu basamakların her birisi için belirli markırlar yani belirteçler tanımlanmıştır. Bunlara bakarak, mikroTESE’den nasıl bir sonuç alacağımız tahmin edilebilir. Üzerinde en çok durulan makırlar, birinci seviyede PCNA ve LIM15, ikinci seviyede haploid hücre, akrozom markırları ve postmayotik markırlar, üçüncü seviye için TEX101 ve ESX ve son seviyede de spesifik metalloproteinazlardır. Kayotip tayini ve Y kromozom incelemesi nonobstrüktif azoospermi olgularında yapılması gereken temel genetik araştırmalardır.
- TESE işlemi ile sperm çıkma olasılığını artırmak amacıyla spesifik medikal tedavi ve varikoselin düzeltilmesi önerilir. Spesifik medikal tedavi, bozulmuş intratestiküler hormonal dengenin düzeltilmesine yönelik olarak yapılır. Bu amaçla gonadotropinler, selektif östrojen modülatörleri ve aromataz inhibitörleri önerilmiştir. Varikosel onarımı ise sadece klinik muayene ile tanı konulan olgularda önerilir ve bunların da %10-22’sinde TESE’ye gerek kalmaksızın ejakulatta sperm çıkabilmektedir.
- MikroTESE ameliyatı sperm elde etmede temel işlemdir. Ameliyat mikroskobu altında mümkün olduğunca
geniş alan taraması yapılarak, sperm üretiminin olduğu tahmin edilen tubüller, dokuyu zedelemeden çıkarılmalıdır. Bu sırada hematom ve fibrozis oluşmamasına dikkat edilmeli. İşlem ne kadar titizlikle yapılırsa, testisler tekrarlayan TESE girişimleri için o kadar sağlıklı kalır. MikroTESE ameliyatı hakkında bilgi için tıklayın.
- TESE ile sperm çıkmaması durumunda işlem sona erdirilmemeli, ileriye yönelik bir tedavi planı yapılabilmesi için yeterli miktarda minimum doku örnekleri alınarak histopatolojik ve markır incelemelerine gönderilmeli. Markırların duyarlılığı kesin olmamakla birlikte, tedavi sürecinin belirlenmesi konusunda belli etkinliğe sahiptirler. Klinik durum ile birlikte değerlendirildiğinde etkinlikleri daha da artar. TESE sırasında alınan örneklerin genetik incelemesinin 2 faydası olur: i) gözle seçemediğimiz ama genetik olgunluğuna erişmiş, belki ROSI ile tüp bebekte kullanılabilecek sperm hücrelerini ortaya çıkarması ve ii) ileriye yönelik bir tedavi planı yapılmasına olanak sağlaması.
Çok yönlü mikroTESE modeli, azoospermik hastaların tedavisinde en ideal yaklaşımı sağlar. Bir hastanın tedavisinde beklenen de zaten bu olmalıdır. Başarılı bir sonuç almak için güncel yeniliklerin tamamını kullanarak, körlemesine ampirik uygulamalarla değil, bilinçli, gerçekçi ve izah edilebilir bir takip ve tedavi planı yapılmalı. Başarısızlık durumunda da geriye bakıldığında birşeylerin eksik kaldığı endişesi taşınmamalıdır. Hiç kuşkusuz ne kadar gelişmiş olursa olsun güncel tanı yaklaşımları mutlak bir kesinlikle bilgi veremez. Ama hiç olmazsa karşılaşacağımız sonuçları önümüze sererek aralarında en doğru seçimi yapmamıza olanak sağlayacaktır. Bu anlamda “Çok yönlü mikroTESE” modeli, azospermi tedavisinde başarıyı üst düzeye taşıyacak en tatminkâr bir yaklaşımdır.
