Tahlillerde hiç sperm hücresi çıkmayan ve kanal tıkanıklığı bulunmayan azoospermi olgularında (NOA) tedavinin nasıl gittiği yakın takip edilerek, testislerde sperm oluşup oluşmadığı ya da hangi olasılıkta oluşabileceğinin önceden tayin edilmesi çok önemlidir. Buna göre 1) eşlerin birlikte hazırlanarak eşzamanlı TESE ile tüp bebeğe geçilmesi; 2) sadece erkekte testislerden sperm aranması, eğer sperm çıkarsa eşinin hazırlanması, çıkmaması durumunda da ileri doku incelemelerinin yapılarak sonraki tedavinin planlanması; ya da 3) tedavinin kesilmesi ve alternatif yollara yönelinmesi konularında bir tercihte bulunulabilir.
Tedavi ne olursa olsun, 6 aylık tedavi süreci içerisinde sırayla 4 basamağın değerlendirilmesi, sperm üretiminin durumu hakkında oldukça yararlı bilgi verebilir. Başlangıçta sperm üretimindeki bozulmanın derecesine bakılır (A). Buna göre de nasıl bir tedaviye başlanılacağına karar verilir. Hastanın durumuna göre değişik tedavi protokolleri bildirilmiştir. Tedavi seçiminde hormonal durum asıl yol gösterici olmalı. Arkasından tedaviye başlanılır. Tedavinin ilk şartı, kullanılan ilaçların testislerde sperm hücrelerine yeterli miktarda ulaşmasıdır (B). Eğer ulaşıyorlarsa, bir sonraki aşamada kök hücrelerin bu tedaviye cevap verme durumu araştırılır (C). Yeterli cevap alınmışsa, sıra artık kuyruk gelişiminin olup olmadığına gelmiştir (D). Kuyruk gelişiminin yeterli olduğu anlaşılırsa tüp bebeğe geçilebilir. Böyle olgularda TESE ile sperm bulma şansı anlamlı derecede artar.
A. Bazal değerlendirme:
Amaç: Testislerde spermatogenezin ne derece bozulduğunun ortaya konulması. (Bakınız 1, 2, 3)
Bilinenler:
- PCNA ve LIM15 değerleri ne kadar yüksekse, sperm üretimi de o derece sağlıklıdır. Bu değerlerin düşmesi, sperm üretimindeki bozulmanın ciddi olduğunu düşündürür.
Levi M, Hasky N, Stemmer SM, Shalgi R, Ben-Aharon I. Anti-Müllerian Hormone Is a Marker for Chemotherapy-Induced Testicular Toxicity. Endocrinology. 2015 Oct;156(10):3818-27. Li J, Chen F, Chen Y, Wang Z. Mitochondrial- and Fas-L-mediated pathways involved in quinestrol induced spermatogenic apoptosis in adult rat testes. Toxicol Mech Methods. 2014 Dec;24(9):609-15.
- FSH değerindeki yükselme ve testosteron düşüklüğü, sperm üretiminde bozulma ile doğru orantılıdır. Yani FSH ne kadar yüksekse ve testosteron da ne kadar düşükse sperm üretimi de o derece fazla bozulmuştur. Ancak FSH ve testosteron düzeyleri ile testislerde spermatozoa bulma olasılığı arasında anlamlı bir ilişki yoktur.
Zitzmann M, Nordhoff V, von Schönfeld V, Nordsiek-Mengede A, Kliesch S, Schüring AN, Luetjens CM, Kamischke A, Cooper T, Simoni M, Nieschlag E. Elevated follicle-stimulating hormone levels and the chances for azoospermic men to become fathers after retrieval of elongated spermatids from cryopreserved testicular tissue. Fertil Steril. 2006 Aug;86(2):339-47.
- Azoosperminin bir nedeni, testosteron ve estradiol hormonları arasındaki denge bozukluğu olup, tedavi ile sperm çıkışı sağlanabilir.
Raman JD, Schlegel PN. Aromatase inhibitors for male infertility. J Urol. 2002 Feb;167(2 Pt 1):624-9.
Cavallini G, Biagiotti G, Bolzon E. Multivariate analysis to predict letrozole efficacy in improving sperm count of non-obstructive azoospermic and cryptozoospermic patients: a pilot study. Asian J Androl. 2013 Nov;15(6):806-11.
- Testis içi testosteronundaki düşüklük sperm üretimini bozabilir. Bunun en iyi göstergesi SHBG üzerinden hesaplanan biyoaktif testosteron tayinidir.
Kathrins M, and Niederberger C. Diagnosis and treatment of infertility related male hormonal dysfunction. Nature Reviews Urology. doi:10.1038/nrurol.2016.62, 2016
B. Hormon tedavisinin testise erişimi:
Amaç: Testislerde Sertoli hücreleri ve sperm kök hücresi spermatogoniumlar FSH ve testosteron hormonuna bağımlıdır. Eğer bu hormonların reseptörlerinde bir bozukluk varsa, sperm üretimi de yeterli olamaz. Kullanılan FSH ve HCG preparatlarına rağmen kanda İnhibin B, testosteron ve FSH hormonlarında bir düzelme olmaması, sperm üretiminde ciddi bir bozulma olduğunun işaretidir. Çünkü hormonlara karşı testislerde bir duyarsızlık vardır. Böyle olgularda düzelme sağlanana kadar tedavinin bir sonraki aşamasına geçilmemesi gerekir. Ama eğer FSH yeterli düşüş göstermiş, testosteron ve İnhibin B yükselmişse, tedaviye devam edilebilir. (Bakınız)
Bilinenler:
- HCG kullanımı testislerde testosteronu artırarak sperm yapımını uyarır. Bunun işareti ise kanda testosteron yükselmesi ve FSH’da düşmedir.
Shiraishi K, Ohmi C, Shimabukuro T, Matsuyama H. Human chorionic gonadotrophin treatment prior to microdissection testicular sperm extraction in non-obstructive azoospermia. Hum Reprod. 2012 Feb;27(2):331-9.
- FSH hormonu ve reseptörlerindeki genetik defektler, sperm üretimini bozar. Böyle durumlarda hormon tedavisine yanıt da bozulmuştur.
Selice R, Garolla A, Pengo M, Caretta N, Ferlin A, Foresta C. The response to FSH treatment in oligozoospermic men depends on FSH receptor gene polymorphisms. Int J Androl. 2011 Aug;34(4):306-12.
Busch AS, Kliesch S, Tüttelmann F, Gromoll J. FSHB -211G>T stratification for follicle-stimulating hormone treatment of male infertility patients: making the case for a pharmacogenetic approach in genetic functional secondary hypogonadism. Andrology. 2015 Nov;3(6):1050-3.
- Sertoli hücre sağlığı bozuldukça, kanda İnhibin B seviyesi de düşer. FSH ile Sertoli hücreleri uyarılırsa İnhibin B de artar. Artmaması, hormona karşı bir duyarsızlık olduğunun göstergesidir.
Young J, Chanson P, Salenave S, Noël M, Brailly S, O’Flaherty M, Schaison G, Rey R. Testicular anti-mullerian hormone secretion is stimulated by recombinant human FSH in patients with congenital hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Feb;90(2):724-8.
Dwyer AA, Sykiotis GP, Hayes FJ, Boepple PA, Lee H, Loughlin KR, Dym M, Sluss PM, Crowley WF Jr, Pitteloud N. Trial of recombinant follicle-stimulating hormone pretreatment for GnRH-induced fertility in patients with congenital hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11)
C. Kök hücrelerin tedaviye cevabı:
Amaç: Hormonal erişim sağlandıktan sonra, sperm kök hücresi spermatogonium ve spermatositlerin mitoz bölünme yaparak çoğalabilme kapasitelerinin anlaşılması. Bu hücrelerde bulunan PCNA ve LIM15 genleri, bu çoğalmayı sağlayan genler olup, yetersiz çalışmaları durumunda olgun sperm yönünde bir gelişme de beklenmez. Ancak sağlıklı bir mitoz çoğalma varsa, hücreler mayoz bölünmeye girerek spermatid hücrelerini meydana getirebilir. Spermatidler, kuyruk çıkarmamış sperm hücreleri olup, olgun spermlerdeki gibi haploid genetik yapıya sahiptirler. Haploid spermatid artışı, testislerde olgun sperm bulma şansının da yüksek olduğunu gösterir. (Bakınız 1, 2)
Bilinenler:
- Gonadotropin tedavisi sırasında PCNA fonksiyonunda artış, TESE ile sperm bulma olasılığını belirleyen önemli bir belirteçtir. Bazal değeri ile tedavi sonrası değerleri arasındaki fark ne kadar yüksekse, TESE ile sperm bulma şansı da o kadar artar.
Shinjo E, Shiraishi K, Matsuyama H. The effect of human chorionic gonadotropin-based hormonal therapy on intratesticular testosterone levels and spermatogonial DNA synthesis in men with non-obstructive azoospermia. Andrology. 2013 Nov;1(6):929-35.
- Ejakulatta haploid hücre görülmesi, testislerde olgun sperm hücresi bulma olasılığını artırır.
Koscinski I, Wittemer C, Rigot JM, De Almeida M, Hermant E, Defossez A. Seminal haploid cell detection by flow cytometry in non-obstructive azoospermia: a good predictive parameter for testicular sperm extraction. Hum Reprod. 2005 Jul;20(7):1915-20.
Strassburger D, Komsky-Elbaz A, Reichart M, Raziel A, Kasterstein E, Komarovsky D, Bern O, Friedler S, Ron-El R. Computerized cell-scanning system for evaluating human spermatogenesis in non-obstructive azoospermic patients. Reprod Biomed Online. 2012 Jan;24(1):101-8.
- Haploid spermatid hücreleri kullanılarak sağlıklı doğum olabilir.
Tanaka A, Nagayoshi M, Takemoto Y, Tanaka I, Kusunoki H, Watanabe S, Kuroda K, Takeda S, Ito M, Yanagimachi R. Fourteen babies born after round spermatid injection into human oocytes. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015 Nov 24;112(47):14629-34.
D. TESE ile kuyruk gelişimi tam olgun sperm gelişme durumunun anlaşılması:
Amaç: TESE öncesi, testislerde olgun kuyruklu spermatozoa çıkma olasılığının saptanması. Ejakulatta sperm kuyruğundan çıkan EMX ve TEX101 enzimlerinin görülmesi, testislerde olgun sperm geliştiğinin önemli bir göstergesidir (Bakınız).
Bilinenler:
- Sperm kuyruk membranında yapılan EMX ve TEX101 proteinlerinin ejakulatta görülmesi, testislerde sperm üretiminin olduğunun önemli bir göstergesidir.
Drabovich AP, Dimitromanolakis A, Saraon P, Soosaipillai A, Batruch I, Mullen B, Jarvi K, Diamandis EP. Differential diagnosis of azoospermia with proteomic biomarkers ECM1 and TEX101 quantified in seminal plasma. Sci Transl Med. 2013 Nov 20;5(212):212ra160.
Protokolün uygulaması
Tedaviye başlamadan önce bazal incelemeler
FSH
Total testosteron
Estradiol
SHBG (Seks hormon bağlayan globülin)
LIM15
PCNA
- ay tahlilleri
FSH
Total testosteron
Esradiol
SHBG
- ay tahlilleri
FSH
Total testosteron
Esradiol
SHBG
İnhibin B
- ay tahlilleri
Sperm FISH boyaması
Sperm LIM 15 ve PCNA tayini
- ay tahlilleri
FSH
Total testosteron
Esradiol
SHBG
- ay tahlilleri
FSH
Total testosteron
Esradiol
SHBG
- ay tahlilleri
Sperm FISH boyaması
Sperm LIM15, PCNA, EMX, PCNA tayini
