Sperm testi yapıldı hiç sperm hücresi görülmedi, yani “azoospermi” olduğu bulundu. Bu durumda hiç tedavi görmezseniz, doğal yolla çocuk olması beklenmez. Azoospermi, hemen tedavi edilmesi gereken bir durumdur.
Azoospermi, ejakülatta sperm olmaması olarak tanımlanır ve infertil erkeklerin %10 ila %15’inde saptanır. İleri tanı testlerine geçilmeden önce, en az iki ayrı santrifüj edilmiş semen örneğiyle, azoospermi teyit edilmeli ve az da olsa sperm çıkışı ekarte edilmelidir. Santrifüj edilmiş spesmen içinde, çok az miktarda bile sperm olması, doğuştan vaz deferens yokluğu gibi komplet kanal tıkanıklıkları nedenlerini ekarte ettirir ve ileride tüp bebekte kullanılmak üzere spermin dondurulup saklanmasını mümkün kılar.
Azoosperminin nedenleri 3 grupta toplanır. Bunların ayırıcı tanısında genellikle, semen volümü, testis volümü, vaz deferens varlığı, genetik testler ve FSH ölçümü yeterli olur.
i) Pretestiküler sebepler, sekonder testiküler yetmezlik olarak da adlandırılırlar ve genellikle hormonal sebeplere bağlı ortaya çıkar; hipogonadizim, tiroid bozuklukları, dışarıdan alınan hormon ilaçları gibi.
ii) Testiküler etyolojiler, primer testiküler yetmezlik olarak da anılırlar ve sperm üretim bozukluklarına bağlıdır. Y kromozomu mikrodelesyonu veya kromozomal anormaliler gibi genetik nedenler, varikosel, bazı ilaçlar, kemoterapi, radyoterapi, çevrenin gonadotoksik etkiler, kabakulak ve diğer nedenlere bağlı testis iltihapları ile inmemiş testis bunlar arasında sayılabilir.
iii) Azoospermi vakalarının %40’ını oluşturan posttestiküler nedenler arasında sperm atılımını bozan ejakulasyon yokluğu ya da retrograd ejakulasyon ile kanal tıkanıklıkları başlıcalarıdır. Pretestiküler ve posttestiküler patolojiler tedaviye daha iyi cevap verip fertilitenin geri kazanılmasına olanak sağlarken, testiküler patolojilerde başarı oranları bu derecede yüksek değildir.
Önce gerçek azoospermi olup olmadığına bakılmalı. Bunun için 2 hafta sonra sperm testi tekrarlanır. Test yapılırken ejakulat mutlaka santrifüj edilerek, az sayıda sperm varsa bunların yüksek çevirme ile dipte birikmesi ve mikroskop altında görülmesi çok önemlidir. Eğer yine de sperm çıkmıyorsa, bu gerçek azoospermidir, diğer bir ifadeyle “pellet negatif azoospermi.”
Burada tedavi edilip, doğal yolla çocuk sahibi olunması yine de mümkün. Bu durum 3 hastalıkta mümkün olur:
1. Kanal tıkanıklığı bilgi
2. Hormon eksikliği (hipogonadotropik hipogonadizim) bilgi
3. Varikosel. Burada varikosel ameliyatını takiben olguların yüzde onunda ejakulatta sperm çıkabilir, bunlarında az bir kısmında sayı doğal yolla çocuk yapacak seviyeye erişebilir. bilgi
Yukarıdaki 3 olasılık, kendine özgü tedavilerle düzeltilirse, sperm çıkışı ve belki de doğal yolla gebelik gerçekleşebilir.
Ama çoğu zaman bu nedenler yoktur ve “nonobstrüktif azoospermi” dediğimiz, testislerde çalışma bozukluğu söz konusudur. Bu durumda tedavi, bir şekilde sperm elde edip tüp bebek, yani “mikroenjeksiyon; ICSI” olacaktır. Yine de kısa süreli bir ilaç kullanımı neticesi, ejakulatta az sayıda sperm çıkarılması denenebilir. Bu amaçla endometazin + psödoefedrin etkili olabilir. Detaylı bilgi için aşağıdaki linkleri inceleyebilirsiniz:
İki haftalık bu uygulama sonrası da sperm çıkışı olmazsa, mikroTESE yapılır. İlk denemede hastaların yaklaşık üçte birinde canlı sperm bulmak mümkündür. MikroTESE ile sperm bulmanın mümkün olmadığı tek durum, Y kromozomunda eksiklik olmasıdır (AZFa ve b delesyonları). Az sayıda da olsa bazı erkeklerde böyle bir eksiklik söz konusu olup, bunlarda TESE yapılması önerilmez:
Bkz. Y kromozom delesyonu
Bkz. Y kromozom delesyonu genetik detayları
Ben genelde, eşinin hazırlanmadan erkeğe mikroTESE yapılmasını, sperm çıkarsa dondurulup saklanmasını öneriyorum. Bu sırada varsa varikosel de onarılır. Ancak olgunun özelliğine göre, eşlerin birlikte hazırlanarak TESE’nin de yumurta toplama günü ile aynı gün yapılması düşünülebilir. Bu durumda aynı gün önce TESE yapılır ve sperm çıkara yumurta toplanır, çıkmazsa bundan vazgeçilir. Dondurulup saklanan spermler ile taze spermler arasında gebelik başarısı bakımından hiçbir fark yoktur:
Bkz. mikroTESE ameliyatı
Bkz. mikroTESE ile ilgili diğer yazılar
Eğer TESE ile sperm çıkmazsa, bu sırada dokuda LIM15 adlı genetik markıra bakılarak, daha sonra yapılacak tedavi ile olgun sperm üretiminin olup olmayacağı konusunda bir fikir edinmek mümkündür:
Bkz. LIM15 belirteci
TESE ile sperm bulunmaması durumunda değişik tedavi yaklaşımları vardır. Bunlardan birine karar verilir:
Bkz. TESE başarısız olgularda tedavi
FSH’nın da yükselmiş olduğu olgularda ben genelde HCG hormonu ile testislerde sperm üretiminin uyarılmasını tercih ediyorum. Burada 2 amaç var:
1. Bkz. Testisin uyarılması
2. Yüksek FSH’nın düşürülmesi
FSH’nın düşürülmesinde bir gerekçe, yüksek FSH’nın sperm üretiminde yapmış olabileceği baskılayıcı etkinin ortadan kaldırılmasıdır; yani FSH reseptörlerindeki “down-regülasyonun” düzeltilmesi. FSH’nın düşürülmesinde bir diğer amaç ise, vücudun salgıladığı FSH hormonunun genetik yönden yetersiz olabilme olasılığıdır. Eğer böyle bir durum söz konusu ise, önce FSH sıfıra kadar düşürülür ve arkasından dışarıdan sağlam FSH verilerek sperm yapımı uyarılır. Çünkü FSH hormonu sperm yapımını sağlayan bir hormondur:
Bkz. FSH hormonu / resptörü bozuklukları ve tedavisi
HCG/FSH tedavisine 6 ay devam edildikten sonra olguların yaklaşık beşte birinde (%15-21) yeniden mikroTESE yapılırsa, olgun sperm bulunabilir:
Bkz. HCG sonuçları 1
Bkz. HCG sonuçları 2
HCG + FSH tedavisi başlandıktan 3 ay sonra (bir sperm siklusu) ejakulatta sperm öncü hücrelerinin çıkıp çıkmadığı kontrol edilir. Bu, FISH adı verilen genetik bir testle yapılır:
Bkz. Sperm FISH boyaması
Eğer bu testte haploid hücre çıktığı görülürse, testislerde en azından sperm üreten bir odak olduğu anlaşılır ve yeniden TESE yapıldığında olgun sperm çıkma ümidi artar:
Bkz. Haploid hücreler ve tedavide önemi
Bkz. Haploid hücre ne anlama gelir
Eğer ilk testte haploid hücre çıkmazsa, olgunun özelliğine göre 3 ay aralıklarla tekrarlanabilir. Kendi tecrübelerimiz tedavi devam ettikçe haploid hücre çıkışının artabileceğini ve eğer %70 ve üzerine çıkarsa ejkulatta da olgun sperm çıkışının başlayabileceğini gösterdi.
Hormon tedavilerinin 2 önemli yan etkisi vardır: Karaciğer enzimlerinde yükselme ve Jinekomasti denilen, meme bölgesinde büyüme. Bunlar önemli olup, tedavinin kesilmesini gerektiren durumlardır. Bu nedenle yakından takip edilmelidir:
Bkz. Hormon tedavisinde karaciğerin korunması
Bu tedavilere en büyük destek, yaşam tarzının ve beslenmenin de ayarlanmasıdır:
Özellikle sperm yapımını uyaran beslenme, asıl tedaviye oldukça önemli oranda katkıda bulunur:
Bkz. Beslenme desteği
Tedavi, çok dikkatli takip edilen kontrol altında haploid hücre çıkana kadar sürdürülebilir. Haploid hücre çıkmasa bile, %20 şansı değerlendirmek için ikici mikroTESE yapılır. Bunun ne zaman yapılacağı, olgunun özelliğine göre saptanır.
TESE ameliyatı sayısı konusu, önceki TESE sonuçları ile hastanın klinik verilerine göre belirlenir. Kendi tecrübelerimiz, tekniğine uygun yapılması koşulu ile ameliyatların tekrarlanabileceğini göstermiştir:
Bkz. Tekrarlayan mikroTESE ameliyatları
Eğer TESE ile bir sonuç alınmazsa, kök hücre çalışmaları umut vermekte. Ama henüz bu konuda insanda bir uygulama, dünyanın hiçbir yerinde başlamamıştır. Deneysel çalışmalar hızla devam etmekte ve hayvan çalışmalarından ümit verici sonuçlar bildirilmektedir:
Bkz. TESE ile sperm çıkmayan olgularda Kök hücre beklentisi
Kök hücrenin kullanılmaya başlanması için 4-5 yıllık bir süre öngörülmekte:
Bkz. Kök hücre ne zaman başlar?
Bunların dışında son alternatif ise; evlat edinmek ya da sperm bankasından yararlanmaktır.
