TÜP BEBEK DENEMEMİZ NEDEN BAŞARILI OLMADI?
Prof.Dr. Kaan Aydos
Tek bir sperm hücresinin yumurta içine enjekte edilmesi yoluyla çocuk sahibi olunması şeklinde tanımlayacağımız mikroenjeksiyon-ICSI yöntemi ile tüp bebek, 1992’den beri tüm dünyada başarıyla ve güvenle uygulanmaktadır. İster taze sperm isterse dondurulmuş sperm kullanılsın, ya da sperm sayısı veya hareketliliği düşük olsun, hatta testislerden alınmış olsun, tüp bebek sonuçları hemen hemen birbirine benzer. Hatta kadında yumurta yapımının bozulduğu hatta kalitesinin düştüğü olgularda da tüp bebek imdada yetişmekte.
Tüp bebek işleminde spermin yumurta içine enjekte edilmesini takiben beklenen ilk gelişme yumurtanın ikiye bölünmesi ve böylece “zigot” dediğimiz ilk embriyo hücresinin oluşması, yani fertilizasyon (döllenme)’dir. Bu 1 ya da 2 gün alır. Daha sonra da bölünen hücre sayısının artması ve 4, 8, 16, 32 şeklinde çoğalması beklenir. Bu da 5 güne kadar uzayabilir. Beşinci günde “balstosist” denilen evreye gelinir ve artık daha fazla laboratuvar ortamında beklemez. Şayet başarılı bir bölünme gerçekleşmiş ise elde edilen embriyolar uterus içine nakledilir, buna “embriyo transferi” adı verilir.
Beklenti bununla da bitmez. Takip eden 2 hafta içerisinde bu embriyonun uterus içerisinde tutunması gerekir. Buna da “implantasyon” denilir. Embriyoların nakledilmesini takiben yaklaşık 2. haftada yapılan gebelik testinde beta HCG hormonunun kanda yükselmesi gerekir. Bunu idrar testiyle de anlayabiliriz. Pozitif ise, gebelik oluşmuş demektir. Başarılı bir gebelik için ultrasonda gebelik kesesinin görülmesi ve arkasından da Doppler ile kalp seslerinin işitilmesi gerekir. Bunlar da gerçekleştikten sonra ilk 3 ay, düşük olmadan geçmelidir. Üç ay sağlıklı biçimde tamamlandıysa, işin büyük kısmı hallolmuş demektir. Artık kontrol testleri ile bebeğin gelişimi takip edilir ve nihayet doğuma kadar gelinir. İlk ağlama sesi bu mucizenin başarıyla gerçekleştiğinin en kesin kanıtıdır. Bundan sonrası sağlıklı çocuk gelişmesi sürecine girer ki, çocuk doktorları tarafından muntazam kontrollerle ergenliğe kadar devam eder.
Bebeğimizi yapan hücrelerin genetik malzemesinin yarısı anneden diğer yarısı da sperm yoluyla babadan gelir. Dolayısıyla tüm bu süreçte sağlıklı bir gelişim hem sperm hem de yumurtanın eşit oranda katkılarıyla sağlanır. Biz burada sperme ait faktörleri ele alacağız. Eğer tüp bebek tutmadıysa, bunun nedenlerini spermde arayacağız.
Eğer tüp bebek tutmamışsa, sperme ait 3 sorun araştırılmalı:
1) Spermde fonksiyon bozukluğu
2) Sperm üretiminde yetersizlik
3) Hiç sperm üretiminin olmadığı “mutlak azoospermi”
SPERM FONKSİYON BOZUKLUĞU (Sperm Disfonksiyonu)
Eğer spermler yumurta içerisine verildikten sonra, yumurtaların hiç birisinde döllenme olmamışsa, yani bölünmemişlerse işte o zaman bu durum söz konusudur, yani spermlerin kendisinde bir problem vardır. Aslında tüp bebekte döllenme sıklıkla olur. Sadece olguların yaklaşık %3’ünde döllenme görülmez. Kısacası, tüp bebeğe giren her 30 çiftten birinde sperme ait bir nedenden dolayı döllenme olmamaktadır.
Döllenmenin olabilmesi için, yani yumurtanın bölünerek çoğalmaya başlaması için spermden gelen uyarıcılara ihtiyaç vardır. Ayrıca, hücrelerin bölünmesini sağlayan sentrozom denilen organel de sadece spermden gelir. Eğer spermde böyle faktörler eksik ya da bozuk ise, döllenme de gerçekleşmeyecek ve hücreler çoğalamayacaktır. Bunun adı “Fertilizasyon Yetmezliği” olarak bilinir. Burada yumurtanın sağlıklı bir gelişim süreci geçirmiş olması da önemlidir, çünkü spermin genetik mekanizmasının çalışması ancak içine girdiği ortamın, yani yumurtanın elverişli olmasıyla mümkün olur.
Yumurtada bölünme olmamasının yani döllenmenin gerçekleşmemesinin sperme ait fonksiyon bozuklukları şunladır:
- Sperm sentrozom defektleri
- Bozulmuş sperm metabolizması
- Sperm DNA hasarları
- Sperm anöploidisi
Tedavide sperma ait bu bozuklukların spesifik tedavisi yapılır. Tüp bebek öncesi hazırlık döneminde hormonla stimülasyon, antioksidanlar ve tüp bebek sırasında yumurtanın uyarılması önemlidir. Yumurtanın uyarılması kalsiyum iyonofor, piezzoelektrik ya da stronsiyum ile yapılabilir. Bu 3 teknik ile yumurta içinde kalsiyum miktarının artırılması hedeflenir. Değişik merkezlerde, daha önce döllenme olmayan çiftlerin yaklaşık yarısından çoğunda bu tedaviler neticesinde döllenme elde edildiği bildirilmekte.
SPERM ÜRETİM BOZUKLUĞU (Disspermatogenez)
Sperm ne kadar az sayıda üretilirse üretilsin, tüp bebek ile döllenme sağlamak olasıdır. Sperm üretimindeki bozukluklar ejakulatta çıkan sperm sayısında düşüklükle kendini belli eder. Normalde ejakulatın mililitresinde en az 15 milyon canlı ve olgun sperm hücresi atılması gerekirken, böyle durumlarda sayı sıfıra kadar düşebilir. Çocuğumuz olmuyor diye tedavi başvurusunda bulunan çiftlerin %3’ünde, bu şekilde azoopsermi durumu söz konusudur. Ama dikkat edilmesi gereken husus, ne kadar bozulmuş olursa olsun sperm üretimi varsa, ejakulatın çok titiz analizi neticesi çok az sayıda da olsa sperm hücresi bulunabileceğidir.
Gerçekten de, ilk sperm testlerinde hiç sperm çıkmayan olguların menileri bir kez daha 3000 devirde santrifüj ile incelendiğinde birkaç tane de olsa sperm görülebilmekte. Bunlar ya o anda tüp bebekte kullanılabilirler ya da bir havuzda dondurulup saklanarak birikmeleri beklenir ve daha sonra tüp bebeğe geçilir. Dondurulup çözüldüklerinde canlı olan spermlerin gebelik başarıları, taze spermlerin kullanıldığı tüp bebek olgularındakiyle aynıdır. İlk muayenelerinde hiç sperm çıkmayan, ama daha sonra titiz bir sperm analizi ile sperm bulunan çiftlerin üçte birinde gebelik sağlanabilmekte. Yani, ilk tetkiklerinde hiç sperm çıkmaması çiftleri endişelendirmemeli, çünkü bir şekilde bunların üçte birinde tüp bebek ile, testislerden ameliyata gerek kalmaksızın meniden elde edilecek spermlerle çocuk sahibi olabileceklerdir.
Titiz araştırmayla da sperm çıkmamışsa, iki olasılık vardır; sperm kanallarında tıkanıklık ya da doğrudan testislerin çalışmadığı primer testiküler yetmezlik durumu. Tıkanıklık olan erkekler mikrocerrahi teknikle başarıyla ameliyat edilebilmekte ve tamamına yakınında menide sperm çıkabilmektedir. Primer testiküler yetmezlik olgularının ise bir kısmı hormon eksikliğine bağlı olup, yine uygun replasman tedavisi ile menide sperm çıkarabilmektedirler. Ama geri kalanlarında mikroTESE kaçınılmaz olur.
Primer testiküler yetmezlik durumunda mikroTESE neticesi erkelerin %50-70’inde canlı sperm bulunabilir ve %25-40’ında da gebelik sağlanabilmektedir. Eğer spermler sağlıklı ise, taze sperm ya da testislerden alınmış spermler arasında gebelik başarısı değişmez, aynıdır.
Olgun sperm çıkmayacak kadar sperm üretimi bozulmuşsa, spermatid dediğimiz daha erken evre sperm serisi hücreler de tüp bebekte kullanılabilir. Ancak sperm olgunlaşması ne kadar az ise, bunların gebelik şansları da o kadar düşük olur. Bu gün için spermatid kulllanımı, haploid hücre aşamasına gelmiş sperm serisi hücreler ile kısıtlıdır.
Testislerde sperm üretiminin bozulması nedeniyle tüp bebek tutmayan olguların tedavileriyle ilgili çok sayıda çalışma yapılmıştır. Öncesinde testislerin en az 2-3 ay süreyle tedavi edilmesi sperm sayısını ve kalitesini artırabilir. Ancak burada asıl sorun, bu tür tedavilerden hangi grup hastaların fayda göreceklerinin kesin olarak belirlenememesidir. Yine de elimizde bize yol gösterecek önemli markırlar mevcuttur. Haploid hücre gelişimini gösteren sperm FISH boyaması bunlardan biri olup, son yıllarda üzerinde çalışılmaktadır. Yine testis içinde testosteron düzeyini artıran FSH/HCG ile hormon tedavileri, testosteron aromatizasyonunu düzenleyen uygulamalar ile metabolizma düzenleyicileri bir grup olguda başarılı sonuç vermiştir.
MUTLAK AZOOSPERMİ
Testislerde sperm üretiminin ciddi derecede bozulduğu erkeklerde mikroTESE ile de sperm elde edilemeyebilir. Bunlarda uzamış tedavilerden sonra yeniden TESE yapılması, bir grup olguda daha sperm sağlamakta. Ama yine de geri kalanlarında bir sonuç alınamamakta. Böyle durumlarda deneme aşamasında bazı komplike teknikler araştırılmakta.
Yeni bir uygulama, sadece bir tane sperm bulunan olgularda, bu tek spermin, çekirdeği çıkarılmış yumurta içine verilmesini takiben yumurtanın bölünmesiyle, çok sayıda haploid hücre elde edilmesidir. Neticede bu hücreler, sadece erkeğe ait genetik malzeme taşıdıkları için, artık birer sperm gibi kullanılabilir duruma gelmiş olurlar. Bu yapma sperm hücreleri ile tüp bebek yapılırsa, sağlıklı yavruların dünyaya gelebileceği hayvan çalışmalarında gösterilmiştir. Ama henüz insana yönelik bir uygulama başlamadı.
Diğer bir yaklaşım ise kök hücredir. Burada erkeğin herhangi bir dokusundan alınan vücut hücreleri kullanılarak ya doğrudan embriyo elde edilmesi ya da çekirdeği çıkarılmış yumurta içine enjekte edilerek embriyo oluşturulması hedeflenmekte. İçerisinde lösemi inhibe edici faktör (LIF), retinoik asit (RA), kemik iliği proteini (BMP) gibi maddeler bulunan besi yerleri içerisinde bu tür embriyolar geliştirilerek, içlerinden sperm hücreleri alınabilmekte ve yumurta içerisine enjekte edilerek tüp bebek yapılabilmekte. Ama bunlar sadece hayvanlarda denenmiş olup, insanda tedavi amaçlı bir
uygulama henüz başlamamıştır. Çünkü insanda laboratuvar ortamında geliştirilen bu spermlerin genetik bakımdan sağlıklı bir çocuk yapıp yapmayacağı konusu henüz tam aydınlatılmış değildir. Yine de deneysel de olsa çalışmalar oldukça umut verici bir boyuta geldi
New York Cornell Üniversitesi’nden bir grup araştırıcı 2008 yılında “sperm klonlaması” olarak ifade ettikleri bir
teknik tarif etti. Burada insan testisinden henüz olgunlaşmamış sperm kök hücrelerini alıp, fare testis içine yerleştirdiler. Bir süre sonra bunların yeterli olgunluk seviyesine eriştiklerini görüp, tek tek ayırdılar. Her birini, çekirdeği çıkarılmış bir fare yumurtası içine enjekte ettiler. Bu yumurtaların kendi çekirdekleri önceden çıkarıldığı için, artık sadece erkeğin spermine ait genetik malzeme taşımaktaydılar. Uygun besi yeri içinde yumurta çok sayıda hücreye bölündü. Bölünen hücreler artık sperm özelliği kazanmışlardı. Bunun üzerine sperm-benzeri bu hücreler de yeniden fare yumurtası içine enjekte edildi. Neticede normal embriyolar gelişti ve hatta sağlıklı fare yavruları dünyaya geldi. Bu deney, sperm üretimi çok azalmış olan erkeklerde, mevcut spermlerin klonlanarak çoğaltılabileceğini ve böylelikle çok sayıda embriyo elde edilebileceğini göstermesi bakımından önemlidir. Araştırıcılar ileriye yönelik olarak yukarıdaki şemayı yapmışlardır. Buna göre, tek bir sperm hücresi elde edilmesi durumunda bu sperm, çekirdeği çıkarılan yumurtaya enjekte edilebilecek ve bölünen yumurtanın her bir hücresi adeta yeni bir sperm gibi kullanılabilecektir.
Takeuchi T, Neri QV, Palermo GD. Male gamete empowerment. Ann N Y Acad Sci. 2008 Apr;1127:64-6.
Kaynak
Maggiulli R, Neri QV, Monahan D, Hu J, Takeuchi T, Rosenwaks Z, Palermo GD. What to do when ICSI fails. Syst Biol Reprod Med. 2010 Oct;56(5):376-87.
